Bệnh sinh là gì

SINH LÝ BỆNH - ĐẠI  CƯƠNG VỀ BỆNH SINH HỌC

Mục tiêu
 1.Trình  bày những yếu tố ảnh hưởng đến quá trình bệnh sinh.
 2.Giải  thích sự hình thành vòng bệnh lý và các đặc điểm của nó.
3.Trình  bày những cách kết thúc của quả trình bệnh sinh.

 1.ĐẠI  CƯƠNG VỀ BỆNH SINH HỌC
 1.1 Bệnh sinh là gì ?
 Bệnh  sinh là quá trình diễn biến của một bệnh từ khi bắt đầu phát sinh đến khi kết  thúc.
 Bệnh  sinh của các bệnh khác nhau được giới y học quan tâm từ lâu, vì nó trả lời các  câu hỏi, như : bệnh này khởi đầu thế nào (phục vụ cho chẩn đoán sớm), nó diễn  biến ra sao (để điều trị), và sẽ dẫn tới đâu (liên quan tới tiên lượng và đề  phòng các biến chứng). Những câu hỏi tương tự thúc đẩy sự ra đời môn Bệnh Sinh  học.
 1.2 Phân biệt  bệnh nguyên - bệnh sinh:
 Bệnh  nguyên và bệnh sinh liên quan mật thiết với nhau nhưng về nhận thức, hai khái  niệm này cần được phân biệt một cách rõ ràng.
 - Bệnh  nguyên : tất cả các tác nhân có vai trò gây ra bệnh.
 Bệnh  nguyên học : môn học nghiên cứu về nguyên nhân và điều kiện gây bệnh, phát hiện  bản chất của chúng, cách mà nguyên nhân xâm nhập vào cơ thể và cơ chế mà nó làm  bệnh xuất hiện trong các điều kiện khác nhau. Tiếp theo đó (sau khi bệnh xuất  hiện), Bệnh sinh học nưhiên cứu quá trình diêh biến của bệnh từ khi nó phát  sinh, cho đến khi kết thúc.
 Bệnh  sinh học : Môn học nghiên cứu các quy luật về sự phát sinh, quá trình phát triển  và sự kết thúc của một bệnh cụ thể, cũng như của mọi bệnh nói chung, nhằm phục  vụ cho công việc chữa bệnh và phòng bệnh.
 Tuy  nhiên, diễn biến của một bệnh (bệnh sinh) chịu ảnh hưởng rất rõ của nguyên nhân  gây ra nó. Cùng một bệnh nguyên, nhưng nếu thay đổi cường độ, liều lượng và vị  trí tác dụng lên cơ thể có thể đưa lại những quá trình bệnh sinh rất khác nhau.  Một bệnh nguyên, như vi khuẩn lao, nếu xâm nhập khớp thì bệnh kéo dài (mạn  tính), nếu gây bệnh ở màng não thì diễn biến lại rất cấp tính.
 Bởi vậy  Bệnh sinh học nghiên cứu cả vai trò và ảnh hưởng của bệnh nguyên đối với sự diễn  biến của quá trình bệnh. Ngoài ra, bệnh sinh của một bệnh còn chịu sự tác động  của cơ thể mắc bệnh cũng như của ngóại cảnh. Đó là những nội dung nghiên cứu của  bệnh sinh học.
 2.VAI TRÒ  VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA BỆNH NGUYÊN TRONG QUÁ TRÌNH BỆNH SINH
 2.1.VAI  TRÒ CỦA BỆNH NGUYÊN TRONG QUÁ TRÌNH BỆNH SINH
 Nói  chung, bệnh nguyên có thể đóng 2 vai trò khác nhau trong quá trình diễn biến của  một bệnh : vai trò mở màn và vai trò dẫn dắt.
 2.1.1.Vai  trò mở màn
 Đó là  vai trò thuần tuý làm cho bệnh xuất hiện. Và chỉ có thế.
 Khi bệnh  đã phát sinh, cũng là lúc bệnh nguyên hết vai trò (dù nó còn tổn tại, hay đã biến  mất). Sau đó, quá trình bệnh sinh tự động diễn ra và kết thúc theo qui luật  riêng của mình, mà không cần sự có mặt của bệnh nguyên.
 Với cách  gây bệnh như vậy thì điều trị bệnh không phải là tìm cách loại trừ nguyên nhân  gây bệnh, mà phải điều trị theo cơ chế bệnh sinh.
 Vài ví dụ.
 -Nhiệt độ  cao (gây bỏng), chỉ tồn tại và tác động rất ngắn (tính bằng giây, phút) lên cơ  thể nhưng sau đó bệnh bỏng diễn ra nhiều tuần, thậm chí hàng tháng, mà không cần  có mặt bệnh nguyên.
 -Một chấn  thương xẩy ra trong khoảnh khắc (tính bằng giây hay phút), tiếp đó bệnh sinh tự  đi hết con đường của mình, mà một lối rẽ là tiến tới sốc (có thể diễn ra suốt  nhiều giờ).
 -Rượu phải  tác động liên tục nhiều năm lên nhu mô gan mới làm xuất hiện bệnh xơ gan. Tuy  tác động kéo dài như vậy, rượu vẫn chỉ đóng vai trò mở màn. Sau đó, một khi quá  trình xơ đã xuất hiện, bệnh xơ gan tự phát triển theo quy luật bệnh sinh riêng  của nó. Trường hợp gan đã xơ, nhưng cơ thể vẫn tiếp tục bị ngộ độc rượu thì quá  trình xơ càng diễn ra nhanh hơn. Lúc này, rượu (bệnh nguyên), ngoài vai trò mở  màn còn đóng thêm vai trò dẫn dắt và thúc đẩy quá trình bệnh sinh mà dưới đây đề  cập.
 2.1.2.Vai  trò dẫn dắt
 Trường hợp  này, bệnh nguyên tồn tại và tác động suốt quá trình bệnh sinh. Nó dẫn dắt quá  trình bệnh sinh tới khi cơ thể người bệnh loại trừ được bệnh nguyên thì mới hết  bệnh. Nếu không, bệnh sẽ chuyển sang thể khác : mạn tính, hoặc kết thúc bằng tử  vong.
 Như vậy,  trường hợp này bệnh càng mau lành nếu cơ thể bệnh nhân càng có khả năng loại trừ  nhanh yếu tố bệnh nguyên.
 Vài ví dụ.
 -Khi nhiễm  độc, nếu chất độc còn tồn tại trong cơ thể thì bệnh còn tiếp tục diễn biến,  nhưng khi chất độc bị loại trừ thì lập tức quá trình bệnh sinh cũng kết thúc.  Điều này dễ quan sát khi ngộ độc cấp tính thuốc ngủ, hoá chất trừ sâu, thuốc độc  bảng A và nhiều độc chất khác. Do vậy, nguyên tắc chữa nhiễm độc là tìm cách  giúp cơ thể bệnh nhân đào thải (hoặc làm trung hoà) tác nhân gây bệnh càng  nhanh càng tốt. Trong khi chờ đợi cần giúp cơ thể chịu đựng được cằc tác hại của  độc chất để bệnh nhân sống sót đến thời điểm loại trừ hết chất độc. Trường hợp  nhiễm độc mạn tính, gồm cả rượu, nicotin, thì chất độc vừa đóng vai trò mở màn,  vừa đóng vai trò dẫn dắt, như đã nói trên (xem dưới).
 -Đa số  các trường hợp nhiễm khuẩn, nhiễm kí sinh vật, vai trò bệnh nguyên cũng tương tự:  bệnh còn duy trì nếu nguyên nhân còn tổn tại trong cơ thể; bệnh kết thúc khi  nguyên nhân gây bệnh bị loại trừ.
 -Nên nhớ  rằng nhiều trường hợp lúc đầu bệnh nguyên thật sự đóng vai trò dẫn dắt nhưng  sau đó, hệ thống bảo vệ của cơ thể tuy chưa loại trừ hẳn được bệnh nguyên nhưng  đã hoàn toàn vô hiệu hoá được khả năng gây bệnh của nó. Trường hợp này, dù bệnh  đã lành mà bệnh nguyên vẫn tồn tại lâu dài trong cơ thể : bệnh nhân trở thành  "người lành mang mầm bệnh" (là nguồn làm lan bệnh). Cũng có trường hợp  hệ thống bảo vệ chỉ tạm thời không chế được bệnh nguyên, đưa đến tạm lành bệnh,  nhưng bệnh nguyên vẫn chờ cơ hội thuận tiện để làm bệnh tái phát.
 Có ý kiến  xếp trường hợp này thuộc vai trò thứ ba của bệnh nguyên.
 2.2.ẢNH  HƯỞNG CỦA BỆNH NGUYÊN TỚI QUÁ TRÌNH BỆNH SINH
 Cùng một  yếu tố bệnh nguyên nhưng bệnh sinh có thể thay đổi tuỳ theo cường độ, liều lượng,  thời gian tác dụng và vị trí tác dụng của bệnh nguyên.
 2.2.1.Ảnh  hưởng của cường độ và liều lượng bệnh nguyên
 Có rất  nhiều bằng chứng và ví dụ trong thực tiễn nói lên hai yếu tố này của bệnh  nguyên ảnh hưởng lớn tới quá trình bệnh sinh.
 -Cùng  tác động vào một vị trí trên cơ thể, nhưng cường độ dòng điện mạnh hay yếu sẽ  làm bệnh diễn ra rất khác nhau. Các tác nhân vật lý khác cũng như vậy : nhiệt,  tia xạ, ánh sáng, lực cơ học...
 -Cùng một  chất độc, cùng một đường xâm nhập, nhưng liều lượng khác nhau (lớn hay nhỏ) sẽ  gây ra những bệnh cảnh có diễn biến khác nhau.
 -Cùng một  loại vi khuẩn, nếu độc lực hay số lượng khác nhau cũng làm bệnh
 siph diễn  ra không giống nhau. Các tác  nhân hoá học và sinh học khác cũng có ảnh hưởng tương tự.
 -Những yếu  tố vốn không gây bệnh lại có thể gây bệnh nếu cường độ và số lượng đạt một ngưỡng  nào đó. Âm thanh có cường độ cao, hoặc không khí có áp lực quá ngưỡng đều trở  thành những yếu tố bệnh nguyên rất hiệu quả. Nhiều thuốc chữa bệnh rất cồng hiệu  - kể cả "thuốc bổ" cũng gây được bệnh khi dùng quá liều lượng  '(vitamin D và vô số dược chất khác). Điều phát hiện từ lâu là nếu nồng độ oxy  đạt mức nguyên chất (100%) có thể dẫn tới xẹp phổi cho người thở nó.
 2.2.2.Thời  gian tác dụng của bệnh nguyên
 -Những yếu  tố bệnh nguyên có cường độ cao hay liều lượng lớn thường chỉ cần thời gian ngắn  cũng đủ làm bệnh phát sinh. Nếu cường độ thấp hơn hoặc liều lượng nhỏ hơn thì  thường cần thời gian tác động dài hơn. Nhưng điều đáng lưu ý là diễn biến của bệnh  cũng thường thay đổi.
 Có thể  nêu hai ví dụ về liều lượng bệnh nguyên thấp với hiệu quả râi khác nhau về bệnh  sinh;
 ự) Hiện  tượng Schwarzmann : tác giả này chia liều gây chết của nước lọc vi khuẩn ra làm  nhiều liều nhỏ (1/5 - 1/10) để tiêm nhiều lần cho động vật thí nghiệm (kéo dài  thời gian tác dụng) đã dẫn đến kết quả bất ngờ là động vật chết rất cấp diễn  khi mới nhận mũi tiêm thứ 2. Từ đầu thế kỷ 20 Berhing cũng có một thí nghiệm  tương tự.
 b) Tổng  liều nicotin trong 4 bao thuốc lá nếu đưa một lần vào cơ thể có thể gây ngộ độc  cấp diễn, kể cả gây chết nhanh nhưng nếu liều đó đưa vào cơ thể trong 24 hay 48  giờ và kéo dài nhiều năm liên tục nhiều sẽ gây được các biểu hiện bệnh lý. mạn  tính như : miệng hối hám (dù giữ vệ sinh), viêm phế quản, khạc đờm, giảm chức  năng sinh dục, ung thư phổi.... Nói chung, các chất gây nghiện chỉ có thể đóng  vai trò bệnh nguyên nếu tác động trong một thời gian đủ dài.
 -Đặc biệt,  một số yếu tố vô hại nếu tác dụng trong thời gian đủ dài cũng có thể gây bệnh.  Tiếng ồn dù cường độ không cao, nhưng nếu cứ tác động liên tục hàng ngày đêm  lên cơ quan thính giác sẽ gây bệnh (stress trường diễn), và diễn biến bệnh khác  hẳn trường hợp cơ thể chịu một âm thanh cường độ quá cao (tiếng nổ).
 -Tương tự  như vậy, tác dụng lặp đi lặp lại nhiều lần của một yếu tố bệnh nguyên - dù chưa  đạt ngưỡng - cũng có thể sinh bệnh (rượu, mất ngủ),
 2.2.3.Vị trí tác dụng của bệnh nguyên
 Mỗi cơ  quan của cơ thể phản ứng khác nhau với cùng một bệnh nguyên. Mặt khác, tầm quan  trọng sinh học của mỗi cơ quan cũng không giống nhau. Do vậy, vị trí tác động của  bệnh nguyên trên mỗí cơ quan của cơ thể ảnh hưởng rất rõ tới bệnh sinh.
 -Bệnh cảnh,  diễn biến của bệnh lao rất khác nhau, tuỳ theo đó là lao phổi, lao xương, lao  thận hay lao màng não - tuy bệnh nguyên là một.
 -Bệnh  nguyên dù cùng một cường độ, liều lượng, nhưng gây được bệnh hay không, nặng  hay nhẹ, cấp diễn hay mạn tính, còn tuỳ thuộc vị trí tác động. Ánh sáng chói chỉ  gây được bệnh nếu chiếu vào võng mạc mằ không phải vào đâu khác. Chấn thương  vào đầu có bệnh cảnh khác hẳn vào cơ bắp hay vào xương. Dòng điện chạy qua tim  hoặc qua não gây hậu quả khác hẳn khi đi qua các chi. Có thể đưa nhiều ví dụ  minh họa khác.

 3.ẢNH HƯỞNG  CỦA CƠ THỂ TỚI QUÁ TRÌNH BỆNH SINH
 3.1.KHÁI  NIỆM VỀ TÍNH PHẢN ỨNG CỦA CƠ THỂ
 Trước  tác động của một kích thích nào đó (gây bệnh, hoặc không gây bệnh), cơ thể động  vật đáp lại bằng một hay nhiều phản ứng. Trước một kích thích nhất định, có loại  phản ứng là chung cho nhiều loài, ví dụ : đồng tử co nhỏ lại khi ánh sáng đủ cường  độ chiếu vào võng mạc; tăng glucose-huyết khi đau đớn.... Có loại phản ứng chỉ  là chung cho các cá thể trong một loài; và có loại phản ứng của cá thể (không  hoàn toàn giống nhau giữa các cá thể của một loài). Ví dụ, phản ứng chung của mọi  người là tăng nhịp tim khi bị stress, nhưng có người tăng quá nhiều (quá hồi hộp,  lo lắng), ngược lại, có người lại tăng rất ít (phản ứng loại "thản  nhiên"). Nếu nhiều cá thể có chung một phản ứng trước một kích thích, người  ta xếp họ thành nhóm và thành kiểu phản ứne. Chẳng hạn, phản ứng của nhóm người  già và nhóm người trẻ trưởc một bệnh nguyên có những đặc trưng khác nhau.
 Trong y  học, mỗi người bệnh là một cá thể (của một loài), do vậy người ta chú ý đến các  đặc điểm phản ứng cá thể và nhóm cá thể.
 Đa số  cách phản ứng in đậm dấu vết di truyền mang tính bẩm sinh nhưng cũng có nhiều  phản ứng hình thành trong quá trình sống, chịu ảnh hưởng của tuổi, giới, trạng  thái thần kinh-nội tiết, môi trường, thời tiết....
 Từ đó,  người ta đi đến khái niệm về tính phản ứng. Đó là tập hợp các đặc điểm phản ứng  của cơ thể trước các kích thích nói chung và trước bệnh nguyên nói riêng. Tính  phản ứng khác nhau có thể làm quá trình bệnh sinh ở mỗi cá thể và mỗi nhóm  không giống nhau, đưa lại các kết quả khác nhau (tốt, xấu, nặng, nhẹ), nên các  thầy thuốc đều cần biết.
 3.2.NHỮNG  YỂU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI TÍNH PHẢN ỨNG
 Hiểu biết  về tính phản ứng của cơ thể đến nay chưa đầy đủ và chưa thống nhất; kể cả cách  phân loại. Tuy nhiến, những gì đã được chứng minh và được đa số thừa nhận đã  mang lại những lợi ích về nhận thức lý luận và thực tiễn nghiệp vụ.
 Các yếu  tố ảnh hưởng tới tính phản ứng gồm :
 3.2.1.Thần  kinh
 a)Trạng thái vỏ não
 Nếu vỏ  não ở trạng thái hưng phấn, thường tạo ra những phản ứng mạnh và nếu ức chế thì  ngược lại. Con vật bị gây mê đáp ứng kém với các kích thích (tiêm adrenalin, mất  máu,,,) so với khi nó còn tỉnh. Từ đó, người ta cắt nghĩa được trạng thái sốc rất  ồn ào khi truyền máu sai nhóm ở người còn tỉnh; trái lại, sốc này ờ người, đang  được gây mê lại diễn ra rất thầm lặng. Trong các trạng thái trên, phản ứng sốt  và viêm cũng thay đổi như vậy (thân nhiệt tăng nhiều hay ít, viêm mạnh hay yếu).  Có thể lấy nhiều ví dụ khác trong thực tế hoặc trong thực nghiệm.
 b)Thần kinh cao cấp
 Yếu tố  tâm lý ảnh hưởng rất rõ tới quá trình bệnh sinh : tuỳ trường hợp, nó làm bệnh  diễn biến tốt lên hay xấu đi. Hơn nữa, nhiều khi tâm lý còn là nguyên nhân gây  bệnh, hoặc là một liệu pháp thật sự.
 Lời nói  (chữ viết) ảnh hưởng sâu sắc tới bệnh sinh đã được nhận xét từ lâu, nhất là lời  nói của thầy thuốc : nếu thiếu trách nhiệm và đạo đức (nói ra tiên lượng xấu; mắng  mỏ, vô tâm...) sẽ ảnh hưởng xấu tới diễn biến của bệnh vì gây ra những chấn  thương tâm lý. Trái lại, những lời nói phù hợp với đạo đức nghề nghiệp lại thật  sự là những liều thuốc công hiệu.
 c)Vai trò thần kinh thực vật
 Hệ giao  cảm chi phối những phản ứng đề kháng tích cực, do vậy rất có tác dụng khi cơ thể  cần huy động năng lượng chống lại các tác nhân gây bệnh; ví dụ khi say íàu xe,  khi mệt mỏi... Trái lại, khi cơ thể đã hao cạn dự trữ thì hệ này làm bệnh diễn  biến xấu vì phung phí năng lượng : lúc này hệ cận giao cảm lại có vai trò phù hợp  của mình. Hệ cận giao cảm có vai trò lớn trong tạo trạng thái trấn tĩnh, tiết  kiệm năng lượng, tăng chức năng tiêu hoá và hấp thu...
 3.2.2.Vai  trò nội tiết
 a)ACTH và corticosteroid:
 Ảnh hưởng  tới bệnh sinh thông qua tác dụng chống viêm, ức chế thực bào, gây thoái biến mô  lympho, ức chế tạo kháng thể, giảm tính thấm của thành mạch, làm chậm quá trình  tạo sẹo, tân tạo glucose iừ protid... Như vậy, nó góp phần quan trọng khi bệnh  nguyên gây ra những trạng thái viêm có cường độ quá mạnh và sự hưng phấn quá mức  hệ giao cảm. Tác dụng sẽ xấu đối với bệnh sinh khi cơ thể suy kiệt, khi đe doạ  nhiễm khuẩn, hoặc nhiễm khuẩn mà không có các loại kháng sinh thích hợp.
 b)Thyroxin:
 Ảnh hưởng  tới bệnh sinh thông qua tác dụng gây tăng chuyển hoá cơ bản và tăng tạo nhiệt.  Có vai trò rất lớn trong phản ứng tạo cơn sốt và sự huy động năng lượng chống lại  tác nhân gây bênh (chống giảm thân nhiệt, chống nhiễm khuẩn...). Ngược lại, sẽ  tác dụng không thuận lợi cho bệnh sinh khi cơ thể suy kiệt, chống nóng, sốc, mất  máu nặng...).
 c)STH và aldosteron:
 Chúng đối  lập với ACTH và cortisoỉ. Anh hưởng tới bệnh sinh thông qua tác dụng tăng cường  quá trình viêm, làm mô liên kết tăng sinh, chống hoại tử. Do vậy rất có ích khi  cơ thể cần tạo phản ứng viêm mạnh mẽ, cần tăng cường miễn dịch, tạo sẹo, hoặc  chống quá trình hoại tử. Tác dụng sẽ không thuận lợi nếu cơ thể cần giảm phản ứng  quá mức cần thiết (giảm viêm, giảm phản ứng giao cảm...) để tránh cạn kiệt dự  trữ.
 3.2.3.Giới  và tuổi
 a)Giới
 Một số bệnh  hay gặp và dễ nặng lên ở nam giới (ung thư phổi, loét dạ dày-tá tràng, nhồi máu  cơ tim...); một số bệnh khác hay gặp ờ nữ giới (bệnh tự miễn, ung thư vú, viêm  túi mật...). Điều đáng chú ý là ung thư vú ở nữ có thể chữa rất hiệu quả bằng  hormon sinh dục nam. Như vậy, nhiều bệnh phát sinh liên quan với nội tiết ở mỗi  giới (điều kiện thuận lợi).
 b)Tuổi
 Viêm và  sốt ở cơ thể trẻ thường mạnh hơn so với cơ thể già. Triệu chứng lâm sàng thường  điển hình, thậm chí quá ổn ào (tới mức có hại) so với nhóm tuổi cao. Do vậy, hậu  quả tốt hay xấu cũng thường trái ngược nhau : cơ thể trẻ có thể mau lành bênh  (do đề khằng mạnh mẽ), nhưng cũng dễ lâm vào những phản ứng quá mức; còn cơ thể  già các biểu hiện bệnh có thể kém rõ ràng (khó chẩn đoán), lại dễ có biến chứng  nguy hiểm khi viêm, sốt (do đề kháng kém)...
 Trong  chuyên khoa, người ta chia ra : bệnh trẻ em, bệnh người già, bệnh của tuổi dậy  thì, bệnh người trưởng thành..., thì lý do chủ yếu là tính phản ứng với bệnh  nguyên của các lứa tuổi này không giống nhau.
 3.2.4.Ảnh  hưởng của môi trường
 a. Thời  tiết:
 Nhiệt độ  môi trường (quá nóng hay quá lạnh), độ ẩm, sức gió... đều ảnh hưởng tới bệnh  sinh của nhiều bệnh, ví dụ khi cơ thể bị nhiễm lạnh, nhiễm nóng, sốc, viêm phổi,  hen... Nhiều bệnh dễ phát sinh, tái phát hoặc nặng lên khi thời tiết thay đổi.
 b. Chế độ  dinh dưỡng
 Dinh dưỡng  năng lượng, nhất là dinh dưỡng orotein và vitamin, ảnh hưởng rất rõ tới bệnh  sinh của nhiều bệnh. Thống kê và nghiên cứu cơ chế cho thấy khi dự trữ protein  giảm sút thì tỷ lệ mắc viêm phổi và các bệnh nhiễm khuẩn tăng lên rõ rệt.
 Vitamin  A có vai trò rất lớn trong tăng cường sức đề kháng của cơ thể nói chung và da,  niêm mạc nói riêng; vitamin nhóm B có tác dụng tăng quá trình oxy hoá tế bào,  qua đó ảnh hưởng tốt tới chức năng thần kinh, tiêu hoá, thực bào, tăng sức chịu  đựng và đề kháng. Thí nghiệm : nhóm chuột thiếu vitamin B bị chết 76,4% khi bị  tiêm virus sốt vàng, trong khi nhóm chứng chỉ chết 16,7%. Vitamin c rất cần cho  quá trình oxy hoá, do vậy nhu cầu tăng lên khi cơ thể nhiễm khuẩn và ứ đọng các  sản phẩm chuyển hoá, giảm khả năng thực bào và đề kháng...
 Nói  chung, đến nay cơ chế tác dụng của các vitamin đã được làm sáng tỏ ở mức phân tử.
 Bản thân  chế độ dinh dưỡng xấu không những là điều kiện thuận lợi để bệnh phát sinh và  diễn biến xấu, mà còn là nguyên nhân gây bệnh gọi là suy dinh dưỡng. Nhiẽm khuẩn  ở người suy dinh dưỡng thường đưa lại hậu quả xấu hơn : phản ứng sốt biểu hiện  rất kém - kể cả khi nhiễm khuẩn cấp - nói lên sự suy giảm miễn dịch và kém đề  kháng biểu hiện lâm sàng có thể mờ nhạt (khó chẩn đoán) nhưng dễ tiến triển nặng,  dễ tái phát.
 Những yếu  tố khác của ngoại cảnh có thể ảnh hưởng tới bệnh sinh :
 -Địa lý
 -Nhịp  ngày - đêm
 3.2.5.Cục  bộ và toàn thân trong bệnh sinh
 Có quan  niệm chia quá trình bệnh sinh thành hai nhóm lớn : nhóm biểu hiện cục bộ (ví dụ,  viêm, gẫy xương, vết chàm), và nhóm biểu hiện toàn thân (ví dụ, sốt, sốc, tính  trạng nhiễm độc).
 Cách  phân loại này có thể mang lại một vài lợi ích về nhận thức, nhưng thường tạo ra  những sai lầm về quan niệm và hành động, ví dụ chỉ chữa cơ quan bị bệnh mà  không chú ý toàn thân, kể cả không chú ý tâm trạng bệnh nhân.
 Một số bệnh  có thể biểu hiện cục bộ nhưng phải quan niệm đó là bệnh của cả cơ thể, có thể ảnh  hưởng rất sâu sắc tới toàn thân. Ví dụ, chỉ đau một chiếc răng cũng có thể gây  sốt, kém ăn, mất ngủ và suy nhược. Những bệnh trầm trọng ở từng cơ quan riêng lẻ,  như não, tim, thận, gan, phổi... (những cơ quan có chức năng toàn thân) bao giờ  cũng kèm theo những rối loạn sâu sắc và nặng nề ở toàn thân - và tử vong có thể  do những rối loạn "ngoài cơ quan" đó
 Ngược lại,  trạng thái toàn thân luôn luôn ảnh hưởng tới cục bộ, trước hết là ảnh hưởng tới  đề kháng và phục hồi khi yếu tố bệnh nguyên xâm nhập tại chỗ. Chẳng hạn, tình  trạng miễn dịch (toàn thân) làm cho gan (cục bộ) không mắc viêm do virus vết  thương sẽ mau lành (tạo sẹo) nếu toàn trạng tốt. Thầy thuốc giỏi bao giờ cũng  nhìn toàn thân khi điều trị bệnh "cục bộ".
 4.ĐIỀU  TRỊ THEO BỆNH SINH VÀ VÒNG BỆNH LÝ
 4.1.ĐIỀU  TRỊ THEO CƠ CHẾ BỆNH SINH
 Người ta  chia ra :
 -Điều trị  triệu chứng :
 -Điều trị  theo cơ chế bệnh sinh ; và
 -Điều trị  nguyên nhân.
 4.1.1.Điều  trị triệu chứng .
 -Là dùng  thuốc và các biện pháp làm giảm hoặc loại bỏ các triệu chứng của bệnh.
 Ví dụ,  cho thuốc lợi tiểu mạnh để làm giảm phù thũng, dùng thuốc chống ho để giảm đau  rát ở họng, cho tanin để chống tiêu lỏng, chườm lạnh để giảm viêm... Các biện  pháp này hoàn toàn chưa tác động gì tới nguyên nhân gây bệnh.
 -Điều trị  triệu chứng thường bị phê phán nhiều, vì đó chỉ là' giải quyết phần ngọn mà  chưa tác động gì vào cái gốc (bệnh nguyên) sinh ra các triêụ chứng đó. Sự phê  phán này không sai, nếu thực sự thầy thuốc chỉ biết một cách điều trị này, chỉ  dùng cách này trong mọi trường hợp. Nó chứng tỏ sự hiểu biệt nông cạn về Sinh  lý bệnh và Bệnh học, hoặc kiến thức tối thiểu chưa đủ để hành nghề. Có trường hợp  điều trị triệu chứng còn gây tác hại : thuốc giảm đau gây ra sự che lấp triệu  chứng bênh, dẫn tới sai lầm trong chẩn đoán (xem thêm phần đuối: 4.1.2.).
 -Quan niệm  đúng. Trong rất nhiều trường hợp vẫn cần điều trị triệu chứng, có kết hợp, hoặc  không kết hợp, với các cách điều trị khác. Vài ví dụ :
 + Một số  bệnh do virus (chưa có thuốc chữa nguyên nhân, tự khỏi sau 1 tuần) nhưng rất cần  loại bỏ những triệu chứng đang hành hạ người bệnh, giúp người bệnh khả năng chống  đỡ các biến chứng.
 + Bệnh  viêm họng có thể gây ho dữ dội, đưa đến đau rát ở họng (càng kích
 thích phản  ứng viêm) và gây mất ngủ. Do yậy có khi chỉ cần giảnj ho là họng hết bị kích  thích, khiến ho có thể tự mất. Nếu cần, cho thêm thuốc chữa nguyên nhân.
 + Những  vết thương gây đau đớn quá mức, có thể đưa đến sốc cần giảm đau trước khi (hoặc  đồng thời với) chữa nguyên nhân (phẫu thuật).
 4.1.2.Điều  trị theo cơ chế bệnh sinh
 a)Định nghĩa
 Đó là dựa  vào sự hiểu biết thấu đáo cơ chế bệnh sinh của một bệnh để áp dụng các biện  pháp dẫn dắt sự diễn biến của bệnh đó theo hướng thuận lợi nhất, đem lại kết quả  tốt đẹp nhất.
 b)Sai lầm
 Một nạn  nhân ngộ độc bị tiêu lỏng cấp diễn (con đường thải chất độc) gây nguy cơ giảm  thể tích tuần hoàn, thì bệnh sinh là cô đặc máu, tụt huyết áp, quá tải tim mạch,  thiếu oxy, rối loạn chuyển hoá (yếm khí), vồ niệu và tích lại các- sản phẩm  acid và chất cặn bã (độc)... Có thể hình dung sự hình thành những vòng bệnh lý  cấp diễn (xem phần sau : 4.2.). Có những thuốc rất công hiệu làm ngừng lập tức  tiêu chảy, nhưng đó là cách điều trị triệu chứng, sai lầm và có hại, vì như vậy  không thể loại trừ chất độc.
 c)Cách đúng nhất
 Chữa  theo bệnh sinh. Trường hợp trên, dù đã có hay chưa có các biện pháp trung hoà  chất độc, vẫn phải dựa vào cơ chế bệnh sinh (như đã tả ở trên) để điều trị: tiếp  dịch nuôi dưỡng và chất điện giải, trợ tim, điều chỉnh thăng bằng acid-base, kiểm  soát huyết áp... giúp cho nạn nhân sống sót đến khi chất độc được đào thải hết  (tác động vào nhiều khâu, nhưng không tìm cách cắt hẳn tiêu lỏng).
 d)Những trường hợp bắt buộc
 Phải chọn  cách điều trị theo cơ chế bệnh sinh: đó là khi nguyên nhân chỉ có vai trò mở  màn (sau đó tự mất đi). Ví dụ, sốc do chấn thương, điện giật, bỏng, sốc... Một  bệnh nhân bỏng rộng cần điều trị toàn diện, tích cực và theo dõi chặt chẽ hàng  tháng.
 Phải có  hiểu biết đầy đủ về sinh lý bệnh mới có thể điều trị tốt theo cơ chế bệnh sinh.  Chẳng hạn, những thành tựu thu được trong thời gian gần đây về điều trị bỏng rộng  là nhờ các biện pháp mới và sự hiểu biết thêm về cơ chế bệnh sinh của bệnh này.
 4.2.VÒNG  BỆNH LÝ
 Sự hình thành
 Bệnh diễn  ra theo trình tự gồm các bước (gọi là các khâu) nối tiếp nhau theo cơ chế phản  xạ, khâu trước là tiền đề tạo điều kiện cho khâu sau hình thành và phát, cho tới  khi bệnh kết thúc, như sơ đồ dưới đây:

Bệnh gồm  nhiều khâu liên tiếp: không có vòng bệnh lý

Nhiều  trường hợp, một khâu nào đó ở lại phía sau (ở phía sau) lại trở thành tiền đề  (nuôi dưỡng) cho một khâu trước đó: từ đó, hình thành một vòng bệnh lý, với đặc  điểm là có khả năng tự duy trì. Vòng này có thể diễn biến cấp tính hoặc kéo  dài. Trong đa số trường hợp, vòng bệnh lý làm cho quá trình bệnh sinh ngày càng  nặng hơn, có thể quan sát dễ dàng qua các biểu hiện lâm sàng. Xem sơ đồ dưới  đây:

 
 Sự hình  thành vòng bệnh lý (tự duy trì)

Vài ví dụ:
 -Khi đột  ngột mất đi 20% lượng máu, cơ thể huy động một loạt biện pháp do hệ giao cảm và  hệ tim - mạch chi phối nhằm bù đắp một phần khối lượng máu, duy trì huyết áp ở mức  cần thiết tối thiểu, đảm bảo cơ bản về lưu lượng tuần hoàn và nhu cầu oxy cho  các cơ quan quan trọng nhất. Cơ thể thích nghi dần, vòng bệnh lý sẽ không hình  thành trong thời gian chờ đợi tủy xương sản xuất dử lượng hồng cầu cần thiết.
 Nếu mất  đi tới 40% khối lượng máu, các biện pháp trên chỉ giúp cho cơ thể thích nghi được  một thời gian ngắn, và mâu thuẫn sẽ phát sinh: hệ tim - mạch bị quá tải chức  năng mà lại kém được nuôi dưỡng. Có thể thấy huyết áp tụt dần, mạch nhanh và yếu  dầ, kèm theo tình trạng lơ mơ, da lạnh, thể trạng xấu dần đi... Để ra khỏi tình  trạng trên, hệ giao cảm và tuần hoàn lại càng phải tăng công suất. Ta nói: vòng  bệnh lý đã hình thành. Dưới đây là phần dễ thấy nhất của vòng bệnh lý cấp diễn  này (giống sơ đồ 2).
-Vòng bệnh  lý cũng có thể tổn tại trường diễn, như trong trường hợp viêm ruột mãn tính với  tình trạng ruột dễ bị kích ứng với các thức ăn giàu chất dinh dưỡng. Vi khuẩn  có thể gây viêm ruột, từ đó sinh rối loạn tiêu hóa (tiêu lỏng, đau bụng, kém hấp  thu và suy mòn cơ thể...). Do điều trị không triệt để, vòng bệnh lý có thể hình  thành gây rối loạn tiêu hóa kéo dài nhiều năm.

Vòng bệnh  lý đưa đến sốc trong mất máu cấp
 

Vòng bệnh  lý trong hội chứng ruột dễ kích ứng

Thường  thì vòng bệnh lý không tự mất đi, mà cần có sự can thiệp. Khi phát hiện vòng bệnh  lý cần tìm cách cắt đứt nhiều khâu, nhất là khâu chính.
 5.DIỄN  BIẾN VÀ KẾT THÚC CỦA BỆNH NÚI CHUNG
 5.1.CÁC  THỜI KỲ CỦA MỘT BỆNH
 Thông  thường, người ta chia quá trình bệnhh sinh ra 4 thời kỳ. Điều này đúng với đa số  bệnh, nhất là bệnh nhiễm khuẩn và bệnh mạn tính.
 a)Thời kỳ tiêm tàng
 Kể từ  lúc bệnh nguyên tác dụng lên cơ thể cho đến khi xuất hiện những dấu hiệu đầu  tiên. Nói cách khác, ở thời kỳ này các triệu chứng hoàn toàn chưa biểu hiện,  chưa thể chẩn đoán bằng lâm sàng. Đối với các bệnh nhiễm khuẩn, đó là thời kỳ ủ  bệnh.
 Thời kỳ  tiềm tàng có thể rất ngắn (khirigộ độc cấp diễn, trong sốc phản vệ, mất máu đột  ngột...), hoặc được coi như không có (như trong điện giật, bỏng...). Cũng có  khi thời kỳ tiềm tàng rất dài, ví dụ nhiều tháng, nhiều năm (bệnh dại, bệnh hủi,  bệnh AIDS...).
 -Trong  thời kỳ này cơ thể huy động các biện pháp bảo vệ và thích nghi nhằm đề kháng với  tác nhân gây bệnh, do vậy bệnh khởi phát (sớm, muộn, nặng, nhẹ...) là không  hoàn toàn giống nhau giữa các cá thể cùng mắc một bệnh.
 b)Thời kỳ khởi phát
 Từ khi  vài biểu hiện đầu tiên cho tới khi có đầy đủ các triệu chứng điển hình của bệnh.  Dài hay ngắn khác nhau tuỳ mỗi bệnh. Nhiều bệnh có những dấu hiệu đặc trưng khiến  thầy thuốc có thể chẩn đoán sớm mà không cần chờ tới lúc đầy đủ triệu chứng. Ví  dụ, trong bệnh sởi thì các vết Koplick hiện ra ngav ngày đầu ở mặt trong má.  Ngược lại, rất khó chẩn đoán các bệnh mạn tính trong thời kỳ này.
 c)Thời kỳ toàn phát
 Các triệu  chứng đặc trưng của bệnh xuất hiện đầy đủ khiến khó nhầm với bệnh khác. Độ dài  cũng tương đối ổn định, trừ trường hợp các bệnh mạn tính. Tuy nhiên, cũng có thể  gặp những trường hợp thiếu một số triệu chứng nào đó (gọi là các thể không điển  hình của một bệnh).
 d)Thời kỳ kết thúc
 Bệnh có  nhiều cách kết thúc, trải ra từ khỏi hoàn toàn cho đến tử vong. Các cách kết  thúc chủ yếu của một bệnh là :
 -Khỏi bệnh
 Cần quan  niệm rằng khi yếu tố gây bệnh tác hại lên cơ thể, lập tức đã có sự đề kháng, tự  hàn gắn và phục hồi. Do vậy, khỏi bệnh cũng là một quá trình, trong đó gồm sự  loại trừ các yếu tố gây tổn thương (có thể có, hay không có bệnh nguyên), đồng  thời quá trình phục hồi cấu trúc và chức năng chiếm ưu thế so với quá trình tổn  thương và rối loạn, về mức độ lành bệnh, người ta chia ra :
 + Khỏi  hoàn toàn :
 Hết hẳn  bệnh, cơ thể hoàn toàn phục hồi trạng thái sức khoẻ như khi chưa mắc bệnh. Nhiều  cơ quan trong cơ thể có khả năng tái sinh rất mạnh (sự sinh sản tế bào máu) đó  là cơ sở để giúp cơ thể khỏi bệnh hoàn toàn. Với bệnh của con người, thì khỏi  hoàn toàn được đo bằng khả năng lao động và hoà nhập xã hội. Ví dụ, số lượng và  chất lượng hồng cầu hoàn toàn hồi phục sau tai nạn mất máu cấp. Có ý kiến cho rằng  không bao giờ cơ thể trở về trạng thái trước khi mắc bệnh mà ít nhiều có thay đổi  (có lợi : tạo ra miễn dịch; hoặc có hại : suy giảm sức khoẻ và tuổi thọ mặc dù  không nhận ra - trừ khi mắc liên tiếp nhiều bệnh).
 + Khỏi  không hoàn toàn
 Bệnh  không hết hẳn, hoặc toàn trạng không thể trở về như khi chưa mắc bệnh; ví dụ,  cánh tay bị thương yếu đi rõ rệt mặc dù vết thương đã lành hẳn, hoặc van tim đã  được thay thế nhưng công suất của tim chưa thể như cũ . Nhiều cơ quan trong cơ  thể có khả năng hoạt động bù rất mạnh (cơ thể vẫn không biểu hiện bệnh nếu mất  3/4 gan, 1,5 quả thận, 3/5 phổi...), do vậy nhiều trường hợp khỏi không hoàn  toàn bị đánh giá sai là khỏi hoàn toàn (gan xơ, mất 50% tế bào nhu mô vẫn chưa  có biểu hiện suy gan). Tuy nhiên, vẫn có nhiều trường hợp rất khó phân biệt với  khỏi hoàn toàn; ví dụ: khi cắt bỏ một thận, thận thứ hai vẫn đảm bảo tốt chức  năng đào thải (bệnh nhân vẫn lao động và hoà nhập xã hội tốt cho đến cuối đời).
 Ngoài  ra, khỏi không hoàn toàn còn gồm :
  Để lại  di chứng: bệnh đã hết nhưng hậu quả về giải phẫu và chức năng thì vẫn còn Ịâu  dài (sau viêm não, trí khôn sút giảm; gãy xương đã liền nhưng có di lệch, khó cử  động; viêm nội tâm mạc đã hết nhưng để lại di chứng hẹp van tim; xuất huyết não  đưa đến liệt một chi...). Nói chung, gọi là di chứng nếu nó không diễn biến để  tiến tới nặng thêm. Nhiều di chứng có thể khắc phục một phần hay toàn phần nhờ  sự tiến bộ của V học.
 ° Để lại  trạng thái bệnh lý : diễn biến rất chậm, và đôi khi có thể xấu đi. Khó khắc phục.  Ví dụ, do chấn thương, bị cắt cụt một ngón tay; vết thương còn để lại sẹo lớn...
 - Chuyển  sang mạn tính :
 Tức là  giảm hẳn tốc độ diễn biến. Có bệnh diễn biến mạn tính ngay từ dầu (xơ gan, vữa  xơ động mạch), nhưng cũng có những bệnh từ cấp tính chuyển sang mạn tính. Có thể  có những thời kỳ được coi như đã khỏi, hoặc đã ngừng diễn biến, hoặc diễn biến  hết sức chậm, nhưng sẽ tái phát và có thể có những đợt cấp (tiến triển nhanh  hơn). Nhiều trường hợp bệnh mạn tính chưa có cách chữa, hoặc chỉ mong nó ngừng  lại mà không mong nó lùi lại.
 + Có bệnh  không bao giờ mạn tính (sốc, ung thư gan, điện giật...)
 + Có bệnh  lại rất dễ chuyển sang mạn tính (viêm đại tràng, lỵ amip, lao khớp...). Nguyên  nhân : yếu tố bệnh nguyên khó khắc phục; đề kháng kém; sai lầm trong chẩn đoán  (muộn) hoặc trong điều trị.
 Người ta  phân biệt tái phát và tái nhiễm (mắc lại) đều là mắc lại bệnh cũ nhưng một bên  thì bệnh nguyên vẫn tổn tại trong cơ thể, nay tiếp tục gây bệnh còn một bên là  đã hết bệnh nguyên trong cơ thể, nay lại từ ngoài xâm nhập cơ thể. Sốt rét có  khi là tái phát, có khi là tái nhiễm.
 -Chuyển  sang bệnh khác :
 Viêm gan  do virus sau khi khỏi vẫn có một tỷ lệ cao chuyển thành xơ gan; rồi từ xơ gan lại  có thể chuyển thành ung thư gan. Viêm màng trong tim dễ chuyển thành bệnh van  tim, từ viêm họng có thể mắc tiếp viêm cầu thận...
 5.2.TỬ  VONG
 Chết là  một cách kết thúc của bệnh, nhưng là một quá trình, mặc dù chỉ kéo dài vài chục  giây tới mười phút - được nghiên cứu dưới cái tên là tình trạng cuối cùng của  cuộc sống. Đến nay, tuyệt đa số nhân loại đều chết bệnh mà không phải chết già.  Dẫu vậy, trạng thái cuối cùng cũng tương tự nhau.
 -Hiện  nay, hầu hết tử vong là do bệnh, rất ít trường hợp tử vong thuần tuý do già.  Theo một tính toán tuổi thọ con người có thể tới 200 năm. Thực tế, có đã trường  hợp sống trên 150 năm.
 -Tử vong  là một quá trình (gọi là tình trạng kết thúc), trong trường hợp điển hình gồm  2-4 giai đoạn:
 + Giai  đoạn đẩu tiên (giờ, ngày): hạ huyết áp (óOmmhg); tim nhanh và yếu; tri giác giảm  (có thể lú lẫn, hôn mê).
 + Giai  đoạn hấp hối các chức năng suy giảm toàn bộ, kể cả có rối loạn (co giật, rối loạn  nhịp tim, nhịp thở. Kéo dài 2-4 phút (có thể ngắn hơn hoặc dài tới 10-15 phút).
 + Giai  đoạn chết lâm sàng: các dấu hiệu bên ngoài của sự sống không còn (thở, tim đập,  co đồng tử do ánh sáng...) tuy nhiên, nhiều tế bào của cơ thể còn ít nhiều hoạt  động (kể cả não), thậm chí vẫn còn hoạt động. Nhiều trường hợp còn có thể hồi  phục cơ thể, nhất là nếu chết đột ngột ở một cơ thể không suy kiệt. Trừ khi đã  chết não.
 + Giai  đoạn chết sinh vật (sinh học): não chết hẳn
 Cấp cứu - hồi sinh
  Trường  hợp chết đột ngột ở một cơ thể chưa suy kiệt, có thể hồi sinh khi chết lâm  sàng, chủ yếu bằng hồi phục tim (kích thích, bóp ngoài lồng ngực) và hô hấp  (máy, thổi ngạt).
 Thời gian an toàn của não là 6 phút  (trung bình), trường hợp đặc biệt (lạnh, mất máu cấp) có thể dài hơn. Nếu tỉnh  lại sau 6 phút có thể để lại di chứng não (nhẹ hay nặng, tạm thời hay vĩnh viễn).