Pars interarticularis là gì

CHẤN THƯƠNG TỦY SỐNG
(SPINAL CORD INJURIES)

J. Paul Elliot, M.D
Clinical Assistant Professor
Department of Neurosurgery
University of Colorado Health Sciences Center
Denver, Colorado
Sanjay Misra
Assistant Professor
Department of Neurosurgery
Denver Health Medical Center
Denver, Colorado

1/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA MỘT THƯƠNG TỔN CỘT SỐNG VÀ MỘT THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG ?
Những thương tổn cột sống (spinal injury) gồm có thương tổn xương, đĩa, hay dây chằng. Những thương tổn này đôi khi gây nên tinh trang không vững cột sống (spinal instability). Chúng cũng có thể được liên kết với thương tổn tủy sống (spinal cord injury), là thương tổn mô thần kinh, thường với thiếu sót thần kinh trên lâm sàng (clinical deficit). Điều chủ yếu là xác định xem có hay không (1) một chấn thương cột sống, (2) một chấn thương tủy sống, và (3) sự không vững của cột sống.

2/ MÔ TẢ SỰ ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN NGHI CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG ?
Thứ nhất, hãy chắc chắn rằng bệnh nhân được bất động một cách thích đáng và mọi người biết duy trì những biện pháp thận trọng. Thứ hai, hãy nhìn và sờ cột sống để tìm chấn thương bên ngoài và step-off. Sau hết hãy thực hiện một thăm khám thần kinh hoàn chỉnh gồm tất cả 4 chi. Hãy đánh giá lực, cảm giác (xúc giác nhẹ/cảm thụ bản thể và đau/nhiệt độ), trương lực cơ, các phản xạ, và trương lực trực tràng. Hay cẩn thận ghi chép những kết quả.

3/ LÀM SAO GIẢM THIỂU NGUY CƠ GÂY THÊM THƯƠNG TỔN CỘT SỐNG Ở BỆNH VIỆN ?
Những bệnh nhân chấn thương nên được bảo vệ với rigid cervical collar. Cột sống ngực và thắt lưng được bảo vệ bằng cách bất động ban đầu trên tấm ván cột sống (spine board). Bệnh nhân nên được log-rolled trong khi đánh giá ban đầu, sau đó đưa bệnh nhân ra khỏi tấm ván và chuyển đến một giường bệnh viện thích hợp để tránh decubitus ulcers. Những biện pháp thận trọng đối với cột sống nên được duy trì cho đến khi cột sống cleared nghĩa là không có tình trạng không vững cột sống hay tình trạng không vững đã được điều trị.

4/ MỨC THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG ĐƯỢC XÁC ĐỊNH NHƯ THẾ NÀO ?
Mức thương tổn tủy sống không tương ứng với mức thương tổn của cột sống (các đốt sống, đĩa, và các dây chằng) nhưng chỉ mức thấp nhất của tủy sống có chức năng còn nguyên vẹn. Nếu một bệnh nhân có chức năng của các cơ delta bình thường (C5) và có ít hay không có chức năng của cơ nhị đầu (biceps, C6) hay thấp hơn, bệnh nhân có một thương tổn vận động mức C5. Nhưng phải phải và trái nên được ghi chú riêng biệt.

5/ NHỮNG THƯƠNG TỔN NÀO THƯỜNG ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ ?
Chấn thương đầu. Những lực liên kết với chấn thương đáng kể ở đầu và não có thể được truyền qua cột sống cổ. Trong số những bệnh nhân bị chấn thuong tủy sống, 50% có những chấn thương đầu liên kết. Khoảng 10% các bệnh nhân có một thương tổn thứ hai ở một nơi khác trên cột sống.

6/ TỦY SỐNG CÓ THỂ ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ NHƯ THẾ NÀO Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI CHẤN THƯƠNG ĐẦU LIÊN KẾT ?
Tất cả các bệnh nhân nên được thăm khám trực tràng để đánh giá trương lực. Một hau mon xoe ra (patulous anus) là một chỉ dấu tốt của thương tổn tủy sống hay đuôi ngựa (cauda equina). Trương lực vận động mềm (flaccid motor tone) và vắng phản xạ nên khiến nghi ngờ thương tổn tủy sống. Những dấu hiệu này không thông thường với chấn thương đầu đơn độc. Priapism thường gặp với chấn thương tủy sống nhưng không đuoc gây nên bởi chấn thương đầu. Chụp hình ảnh X quang nên được sử dụng một cách hào phóng khi một thương tổn tủy sống được nghi ngờ.

7/ THƯƠNG TỔN QUAN TRỌNG NÀO KHÁC CÓ THỂ XUẤT HIE NHƯ LÀ MỘT THƯƠNG TỔN PHẦN CAO CỦA TỦY SỐNG NGỰC ?
Tách thành động mạch chủ ngực (thoracic aortic dissection) có thể biểu hiện như là một thương tổn của tủy sống ngực vùng T4. T4 là một watershed zone ở tủy sống giữa sự phân bố động mạch đốt sống và những động mạch rễ động mạch chủ.

8/ CHOÁNG TỦY LÀ GÌ ?
Sự mất tất cả chức năng tủy sống dưới mức thương tổn đưa đến flaccid motor tone và mất phản xạ. Choáng thần kinh (neurogenic shock) chỉ hạ huyết áp có thể do những thương tổn tủy sống hoàn toàn ở cổ hay ngực trên. Hạ huyết áp là do thiếu sự phân bố vận mạch giao cảm dưới thương tổn và được đặc trưng bởi tim nhịp chậm do vagal input đến tim không được cân bằng. Hồi sức dịch và và những thuốc tăng áp mạch với kích thích alpha và beta tác dụng tốt nhất. Sự kích thích alpha riêng rẻ có thể dẫn đến tim nhịp chậm nàng hay vô tâm thu. Thường choáng tủy sẽ biến mất, và trương lực vận mạch trở lại trong vài ngày đầu. Đôi khi, những thương tổn có vẻ hoàn toàn cải thiện một cách đáng kể hay biến đi bởi vì sự biến mất của loạn năng tủy sống khuếch tán (nguyên nhân không rõ ràng)

9/ MÔ TẢ MỘT SỰ ĐÁNH GIÁ X QUANG THÍCH ĐÁNG
Đánh giá cột sống cổ tối thiểu gồm có những phim chụp tư thế nghiêng (cross-table lateral),

tư thế thẳng (trước sau) và tư thế há mồm (open mouth odontoid view). Phải thấy sự tương quan giữa C7 và chóp của T1.Kéo nhẹ lên vai với phim tư thế nghiêng (lateral view) hay swimmer s view hữu ích ở những bệnh nhân có vai rộng.Nếu vùng này không thấy được trên phim chụp không chuẩn bị, có thể cần một lateral tomogram hay CT scan.
Những tư thế chếch (oblique view) hữu ích để nhìn thấy các cuống sống (pedicle) và mỏm khớp (facet joint).
Đối với cột sống ngực và thắt lưng cùng, có thể thực hiện những tư thế thẳng và nghiêng. Những bệnh nhân với bằng cớ khả dĩ gãy xương nên được chụp cắt lớp vi tính để xác định thương tổn một cách chi tiết hơn. Chụp cắt lớp vi tính có thể được sử dụng để thăm dò nhanh.

10/ MÔ TẢ CÁCH ĐỌC ĐÚNG ĐẮN MỘT PHIM X QUANG TƯ THẾ NGHIÊNG ?
Trước hết nhìn vào khoang phần mềm trước cột sống (prevertebral soft tissue space), có thể là bất thường duy nhất trong 40% các trường hợp gãy xương C1 và C2.

Khoảng trước C3 không được vượt quá 1/3 thân của C3. Ở mức C6, toàn bộ thân của đốt sống C6 ăn khớp với khoang mô mềm trước cột sống. Kiểm tra sự thẳng hàng của các cạnh trước và sau của thân đốt sống.Đảm bảo rằng khoang đĩa gian đốt sống (intervertebral disc space) có chiều cao tương đối như nhau. Đánh giá mỗi mỏm khớp (facet joint). Kiểm tra các mỏm gai (spinous processes) để xem thẳng hàng hay bị lệch. Cuối cùng đánh giá mỗi đốt sống để xem có bị gãy xương không.

11/ ĐỌC PHIM X QUANG TƯ THẾ THẲNG NHƯ THẾ NÀO ?
Cẩn thận xem xét kỹ sự thẳng hàng của các mỏm gai ở đường chính diện (midline spinous processes).

Một sự gập góc đột ngột gợi ý trật mỏm khớp một bên (unilateral facet dislocation). Những biến đổi tinh tế hơn có thể chỉ diện khớp không vững hay bị gãy (facet instability or fracture). Những gãy thân đốt sống có thể rõ ràng hơn ở phim chụp tư thế thẳng.

12/ MỘT BỆNH NHÂN CÓ THỂ CÓ MỘT THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG VÀ NHỮNG PHIM X QUANG BÌNH THƯỜNG KHÔNG ?
Vâng, với những thương tổn thuần dây chằng giữa các đốt sống.Thương tổn tủy sống không có bất thường X quang (SCIWORA) thường gặp ở trẻ em ; 30% các trẻ em với thương tổn tủy sống không có bất thường X quang. SCIWORA ít gặp hơn ở người lớn (khoảng 5% những thương tổn tủy sống). ở những bệnh nhân với hẹp ống sống vùng cổ (cervical stenosis) có từ trước, do bẩm sinh hay thoái hóa, sự tăng uỡn hay gấp cổ có thể gây thương tổn tủy sống mà không có vỡ cột sống.

13/ CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ CÓ HỮU ÍCH TRONG ĐÁNH GIÁ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CẤP TÍNH ?
Vâng. Nếu phim chụp không chuẩn bị và chụp cắt lớp vi tính không giải thích một cách thích đáng quy mô của thương tổn được ghi nhận lúc thăm khám thần kinh, chụp cộng hưởng từ nên được sử dụng để đánh giá cột sống để tìm thoát vị đĩa, những thương tổn dây chằng, và bằng cớ thương tổn tủy sống.

14/ NHƯNG GÃY C1 VA C2 ĐƯỢC THẤY RÕ NHẤT VỚI PHIM CHỤP TƯ THẾ NÀO ?
Tư thế há mồm (odontoid view). Hãy tìm kiếm sự nhô ra của khối bên (lateral mass) của C1 khỏi những cạnh ngoài của C2. Điều này xảy ra trong gãy Jefferson (gãy vụn của vòng C1). Độ nhô tổng cộng của cả hai khối bên C1 trên C2 > /= 7 mm được liên kết với đứt dây chằng ngang (transverse ligament) và tình trạng không vững.

Nếu bạn thấy gãy C1, hãy tìm kiếm một cách cẩn thận gãy C2. 3 loại gãy mỏm nha (odontoid fracture) là :
+ Loại I xảy ra ở mỏm nha (dens)
+ Loại II xảy xuyên qua đáy của mỏm nha, nơi đây nó kết hợp với thân của C2
+ Loại III lan rộng đến thân của C2
Gãy mỏm nha loại II đòi hỏi halo hay mổ cố định bằng vis (screw fixation)

15/ GÃY CỦA NGƯỜI BỊ TREO CỔ (HANGMANS FRACTURE) LÀ GÌ ?
Gãy hai bên qua các cuống (pedicle) hay mỏm khớp (pars interarticularis) của C2, được gây nên bởi một chấn thương tăng duỗi nghiêm trọng, thường thứ phát những tai nạn xe hơi cao tốc. Hãy nghĩ đến cơ chế của chấn thương : Khoang liên đốt C2-C3 có thể bị vỡ phía trước. Trong judicial hangings, thương tổn chết người là sự kéo căng (stretch) của tủy sống, gây nên bởi rơi phối hợp với gãy C2. Hầu hết những bệnh nhân với hangmans fracture có thần kinh nguyên vẹn. Chúng thường được điều trị với một halo.
16/ Mô tả những thiếu sót trong complete transverse myelopathy, anterior cord syndrome, central cord syndrome, và Brown-Séquard syndrome.
Liệt tủy hoàn toàn (complete transverse myelopathy) có thể do cắt ngang (transection), sự căng ra (stretch), hay giập (contusion) tủy. Tất cả các chức năng dưới thương tổn, vận động, cảm giác, và phản xạ, đều bị mất. Liệt tủy hoàn toàn có thể được kèm theo bởi choáng tủy (spinal shock) hay choáng thần kinh (neurogenic shock). Khoảng 50% những chấn thương tủy là hoàn toàn.
Hội chứng sừng trước (Anterior cord syndrome) là do thương tổn của 2/3 trước của tủy sống (phân bố của động mạch tủy trước : anterior spinal artery), mang những đường vận động, cảm giác đau và nhiệt). Cảm giác xúc giác nhẹ và cảm thụ bản thể còn nguyên vẹn bởi vì các cột sau (posterior column) không bị thương tổn.
Hội chứng liệt tủy trung tâm (Central cord syndrome) là do thương tổn ở vùng trung tâm của tủy sống. Thường được tìm thấy ở những bệnh nhân với hẹp ống sống cổ (cervical stenosis) có từ trước do thoái hóa đốt sống (spondylosis). Điều đặc trưng là những thiếu sót nghiêm trọng ở các chi trên hơn là chi dưới. Chức năng vận động thường bị ảnh hưởng hơn là chức năng cảm giác.
Hội chứng Brown-Séquard đặc biệt được nhận thấy ở những vết thương xuyên, nhưng cũng có thể được thấy ở chấn thương kín (blunt injury), đặc biệt với các thoát vị đĩa một bên do chấn thương. Hội chứng này do thương tổn một nửa tủy sống. Về phương diện lâm sàng, cảm giác vận động, tư thế, và rung bị ảnh hưởng cùng phía với thương tổn ; những đường này bắt chéo ở thân não. Cảm giác đau và nhiệt bị hủy bỏ ở phía đối diện với thương tổn ; những đường thần kinh này bắt chéo trong tủy sống ở hay gần mức phân bố thần kinh.

17/ VAI TRÒ CỦA METHYLPREDNISOLONE TRONG ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN TỦY CẤP TÍNH ?
Những kết quả của công trình NASCIS II (the Second National Spinal Cord Injury Study) gợi ý rằng cho methylprednisolone liều cao đưa đến sự cải thiện tiên lượng đáng kể về mặt thống kê. Liều tấn công là 30 mg/kg, tiếp theo bởi 5,4mg/kg/giờ trong 23 giờ. Thử nghiệm NASCIS III báo cáo rằng những bệnh nhân được cho liều 3-8 giờ sau chấn thương đã cải thiện tiên lượng khi được điều trị trong 48 giờ với methylprednisolone hơn là trong 24 giờ. Ở những bệnh nhân được cho liều trong vòng 3 giờ sau chấn thương, không có lợi ích nào thêm khi được điều trị quá 24 giờ. Các vết thương xuyên không được đánh giá trong công trình nghiên cứu.

18/ CÓ PHẢI TẤT CẢ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG ĐỀU CẦN PHẢI MỔ CẤP CỨU ?
Vâng. Những bệnh nhân với suy sụp lúc khám thần kinh có thể phải được mổ cấp cứu giảm đè ép tủy sống. Sự suy sụp có thể do đĩa đệm vì thoát vị, xuất huyết ngoài màng cứng, hay phù tủy sống trong một ống sống bị hẹp lại, gây nên đè ép tủy sống và những triệu chứng trở nặng. Bệnh nhân cũng phải được mổ để làm vững một cột sống không ổn định nhằm cho phép vận động sớm và phục hồi chức năng.

19/ THƯƠNG TỔN XƯƠNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
1. Phòng ngừa gây thêm thương tổn bằng cách áp dụng những biện pháp thận trọng đối với cột sống.
2. Đảm bảo sự thẳng hàng bình thường bằng tư thế thân thể, kéo, và bracing
3. Mổ nắn, giảm đè ép, và hợp nhất (fusion) nếu cần.

20/ TIÊN LƯỢNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG ?
Với những thương tổn tủy hoàn toàn (không có chức năng vận động dưới thương tổn), những cơ may hồi phục kém ; 2% các bệnh nhân phục hồi sự đi lại. Tiên lượng rõ rệt tốt hơn đối với những bệnh nhân với những thương tổn không hoàn toàn : 75% hồi phục đáng kể. Điều trị thích đáng những thương tổn xương giúp ngừa đau và thoái hóa thần kinh sau này.

Reference : Abernathys Surgical Secrets. 5th Edition. 2004.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(5/12/2014)