Tiêm thuốc mê bao lâu thì tỉnh

1. GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY TRÊN XƯƠNG ĐÒN

I.Định nghĩa
Phong bế các dây thần kinh bằng cách tiêm thuốc tê vào bao đám rối thần kinh cánh tay từ phía trên xương đòn.
II. Chỉ định
Phẫu thuật cánh tay, cẳng tay và bàn tay.
III. Chống chỉ định
1/ Liệt dây thần kinh hoành
2/ Liệt dây thần kinh quặt ngược bên đối diện
3 Tràn khí màng phổi bên đối diện
4/ Gây tê đám rối thần kinh cả 2 bên
5/ Dị ứng thuốc tê.
IV. Chuẩn bị
1/ Cán bộ chuyên khoa: bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức
2/ Phương tiện: hai bơm tiêm 20ml, kim tiêm 20-22G, bông cồn sát khuẩn.
3/ Người bệnh: nằm ngửa, đầu quay sang bên đối diện, tay để dọc sát theo cơ thể.
4/ Hồ sơ bệnh án: theo quy định chung.
V. Các bước tiến hành
1/ Mốc giải phẫu: xương đòn và động mạch dưới đòn.
2/ Điểm chọc: 1cm trên điểm giữa xương đòn, ngay bên ngoài động mạch.
3/ Hướng chọc: chếch xuống dưới, ra sau-ngoài, song song với cơ thang.
4/ Dấu hiệu cần tìm: cảm giác chạm vào xương sườn số 1, dấu hiệu tê bì hoặc rung giật cơ vùng dây thần kinh chi phối khi dùng máy dò dây thần kinh.
5/ Cách tiêm thuốc: hút nhẹ thử trước khi tiêm và tiêm thuốc nếu không có máu. Hút nhẹ kiểm tra sau mỗi lần tiêm 5ml thể tích.
6/ Thuốc tiêm và liều: 30-40ml lidocain 0,5-1% (tác dụng 60-90 phút) hoặc bupivacain 0,25-0,5% (tác dụng 180-270 phút). Các thuốc tê có adrenalin được phép sử dụng.
VI. Theo dõi và xử lí tai biến
1/ Theo dõi tri giác, nhịp tim, huyết áp, độ bão hòa oxy cũng như mức độ phong bế thần kinh của vùng chi mong muốn.
2/ Theo dõi, phát hiện các tác dụng phụ và tai biến:
a, Hội chứng Claude Bernard-Horner
b, Liệt tạm thời dây thần kinh quặt ngược
c, Liệt tạm thời dây thần kinh hoành: theo dõi và xử lí suy hô hấp.
d, Tràn khí màng phổi: dẫn lưu màng phổi, hút liên tục.
e, Chọc vào động mạch dưới đòn: rút kim và ấn mạnh 5 phút. Có thể chọc lại nếu không có khối máu tụ
g, Ngộ độc thuốc tê. Biểu hiện bắng đau đầu, chóng mặt, tê đầu lưỡi, rung giật cơ hoặc nặng hơn là rối loạn tri giác, co giật toàn thân, hôn mê, tụt huyết áp.
Điều trị: an thần (benzodiazepin hoặc barbiturat), hồi sức hô hấp và tuần hoàn nếu cần (ngửi oxy qua mặt nạ hoặc bóp bóng hỗ trợ, đặt nội khí quản và kiểm soát thông khí cũng như truyền dịch nhanh và dùng thuốc trợ tim).

2.GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY ĐƯỜNG NÁCH

I. Định nghĩa
Phong bế các dây thần kinh bằng cách tiêm thuốc tê vào bao đám rối thần kinh cánh tay từ phía hố nách.
II. Chỉ định
1/ Phẫu thuật cẳng tay và bàn tay.
2/ Giảm đau sau phẫu thuật khi lưu catheter.
III. Chống chỉ định
1/ Các bệnh có hạch nách.
2/ Chấn thương nặng có thiếu máu chi.
3/ Dị ứng thuốc tê.
IV. Chuẩn bị
1/ Cán bộ chuyên khoa: bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức
2/ Phương tiện: hai bơm tiêm 20ml, kim tiêm 20-22G hoặc catheter 18-20G, bông cồn sát khuẩn, garo.
3/ Người bệnh: nằm ngửa, đầu quay sang bên đối diện, cánh tay giạng 90 độ, khuỷu tay gấp, bàn tay để ngửa.
V. Các bước tiến hành
1/ Mốc giải phẫu: cơ ngực lớn, cơ quạ cánh tay, động mạch nách.
2/ Điểm chọc:
- Điểm chọc cổ điển: ngay bờ trên của động mạch và đỉnh của hố nách.
- Điểm chọc sửa đổi: giao điểm giữa bờ dưới của cơ ngực lớn và bờ trên của cơ quạ cánh tay (thường là một vết lõm nhỏ).
3/ Đặt garo dưới hố nách khoảng 5cm trước khi chọc. Lưu garo 5 phút sau khi tiêm thuốc.
4/ Hướng chọc: lên trên và vào trong, tiếp tuyến với động mạch và hướng vào giữa xương đòn đối với điểm chọc cổ điển. Chọc vuông góc với trục cánh tay và hướng về phía xương cánh tay đối với điểm chọc sửa đổi.
5/ Dấu hiệu cần tìm: cảm giác sựt khi kim đi qua bao của đám rối thần kinh, dấu hiệu tê bì rung giật cơ vùng thần kinh chi phối khi dùng máy dò dây thần kinh.
6/ Cách tiêm thuốc: Hút nhẹ kiểm tra sau mỗi lần tiêm 5ml.
7/ Thuốc tiêm và liều: 30-40ml lidocain 0,5-1% (tác dụng 60-90 phút) hoặc bupivacain 0,25-0,5% (tác dụng 180-270 phút). Các thuốc tê có adrenalin được phép sử dụng.
8/ Phong bế bổ sung bằng gây tê tại chỗ hoặc phong bế dây thần kinh cơ bì là chỉ định bắt buộc trong đa số các trường hợp cần phẫu thuật ở nửa ngoài của cẳng tay.
VI. Theo dõi và xử lí tai biến
1/ Theo dõi tri giác, nhịp tim, huyết áp, độ bão hòa oxy cũng như mức độ phong bế thần kinh của vùng chi mong muốn.
2/ Tai biến và xử lí:
- Chọc vào động mạch nách: rút kim và ấn mạnh 5 phút. Có thể chọc lại nếu không có khối máu tụ.
- Ngộ độc thuốc tê.

3. .GÂY MÊ TĨNH MẠCH
A. Nguyên lý
Gây mê đường tĩnh mạch là đưa thuốc mê vào bằng đường tĩnh mạch. Đây là một cuộc mê tạo nên một trạng thái lâm sàng có tính chất hồi phục và đảm bảo: mất tri giác, giảm đau, bảo vệ thần kinh và giãn cơ.
Có thể gây mê tĩnh mạch cho các thủ thuật và gây mê cân bằng.

B. Gây mê tĩnh mạch cho các thủ thuật, phẫu thuật ngắn
I. Nguyễn lí
Sử dụng một loại thuốc mê tĩnh mạch và/hoặc phối hợp thuốc giảm đau trung ương.

II. Chỉ định
1/ Các phẫu thuật ngắn.
2/ Không có nhu cầu giảm đau nhiều.
3/ Không có nhu cầu giãn cơ.
4/ Gây mê cho người bệnh ngoại trú.
5/ Nội soi đường tiêu hóa, tai mũi họng và soi hút.

III. Chống chỉ định
1/ Không có phương tiện hồi sức.
2/ Người bệnh có dạ dày đầy.
3/ Các phẫu thuật lớn, dài.
4/ Các phẫu thuật cần phải chỉ huy hô hấp.

IV. Chuẩn bị
1/ Cán bộ chuyên khoa
Bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức.
2/ Phương tiện
- Khay tiêm, bơm kim tiêm vô khuẩn.
- Các phương tiện truyền tĩnh mạch.
- Các phương tiện cấp cứu hô hấp: mặt nạ, bóng Ambu, đèn soi thanh quản, ống nội khí quản.
- Thuốc giảm đau trung ương (dán nhãn ghi rõ tên thuốc, hàm lượng trong 1ml, nồng độ thuốc).
3 Người bệnh
Nằm ngửa, một tay dang ra để tiêm truyền.
4/ Hồ sơ bệnh án
Theo quy định chung.

V. Các bước tiến hành
1/ Đặt đường truyền tĩnh mạch.
2/ Tiêm thuốc mê tĩnh mạch:
- Propofol: khởi mê 2,0-2,5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm, trẻ em 3,0-3,5mg/kg. Duy trì mê 1/3 liều khởi mê hoặc truyền liên tục bằng bơm tiêm điện.
- Ketamin: khởi mê 1-4mg/kg tiêm tĩnh mạch. Duy trì mê bằng 1/2 liều khởi mê theo triệu chứng tỉnh của người bệnh. Trẻ em: khởi mê 2mg/kg tiêm tĩnh mạch; duy trì mê 1mg/kg tiêm tĩnh mạch.
Nguyên tắc liều duy trì tiêm cách quãng; hoặc sử dụng bơm tiêm điện truyền liên tục.
VI. Theo dõi
Nhất là các triệu chứng hô hấp, tuần hoàn, chú ý không để tụt lưỡi, cản trở hô hấp. Có các biện pháp đề phòng suy hô hấp.

4 .GÂY MÊ QUA MẶT NẠ
I. Đại cương
Gây mê qua mặt nạ có nghĩa là không đặt nội khí quản, để người bệnh tự thở hoặc làm hô hấp chỉ huy qua mặt nạ.
II. Chỉ định
1/ Gây mê toàn thân ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, ít nhu cầu giảm đau và giãn c
2/ Phối hợp với gây tê vùng (gây tê xương cùng, gây tê dây thần kinh ở trẻ
3/ Các phẫu thuật ngắn, ở ngoại vi.
III. Chống chỉ định
1/ Dạ dày đầy.
2/ Không chỉ huy được hô hấp.
3/ Phẫu thuật sâu, yêu cầu giãn cơ và giảm đau nhiều.

IV. Chuẩn bị
1/ Cán bộ chuyên khoa
Bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức có kinh nghiệm.
2/ Phương tiện
- Mặt nạ khít với người bệnh.
- Canuyn.
- Hệ thống bóng dự trữ với các van chữ Y,T, van thông hít trở lại (sử dụng với N2O và thuốc nhóm halogen).
- Các bình thuốc mê bốc hơi chuyên biệt.

V. Các bước tiến hành
1/ Đảm bào thông suốt đường hô hấp trên:
Người bệnh nằm ngửa, cổ ưỡn, góc hàm dưới đẩy ra trước, có canuyn nâng lưỡi.
2/ Để tự thở:
- Theo dõi không thấy dấu hiệu cản trở hoạt động bình thường của bóng dự trữ (trong điều kiện mặt nạ úp thật khít vào mũi, miệng).
- Tiếng thở bình thường.
- Đặt ống nghe vùng trước tim (và ống nghe thực quản) không có tiếng ngáy hoặc những tiếng khác làm nghĩ đến tắc nghẽn đường hô hấp.
3/ Hô hấp nhân tạo bằng mặt nạ:
- Hô hấp nhân tạo với áp lực dương, tránh để dạ dày đầy hơi.
- Đảm bảo thông suốt đường hô hấp, không bị tụt lưỡi.
- Hô hấp áp lực dưới 20cmH2O thường ít gây nguy hiểm.
4/ Trên người bệnh bị móm, nhiều râu, khó giữ cho mặt nạ kín, có thể sử dụng băng cao su giữ chặt đầu với mặt nạ.
5/ Tránh gây mê nhẹ vì dễ gây kích thích các phản xạ đường hô hấp. Gây mê sâu theo yêu cầu của phẫu thuật.
6/ Tất cả các thuốc mê nhóm halogen đều phải sử dụng qua bình bốc hơi chuyên biệt.
7/ Thuốc mê có thể sử dụng: ketamin, halogen, các thuốc giảm đau trung ương tác dụng ngắn, phối hợp tê vùng với thuốc mê đường hô hấp. Liều lượng thuốc theo cân nặng và dựa theo yêu cầu phẫu thuật.

VI. Theo dõi và xử lí tai biến
1/ Co thắt thanh quản có thể xảy ra nếu mê nông: cho ngủ sâu thêm, xử lí co thắt thanh quản.
2/ Tắc nghẽn đường thở do tư thế; làm thông đường thở, cần thiết đặt ống nội khí quản.
3/ Ức chế hô hấp: hô hấp hỗ trợ và hô hấp nhân tạo.

5.GÂY MÊ CÓ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN
I. Đại cương
Gây mê có đặt nội khí quản có nghĩa là một cuộc mê phối hợp được tiến hành với một ống thông vào khí quản của người bệnh, với mục đích:
- Duy trì thông khí đường hô hấp trên.
- Hút khí phế quản dễ dàng.
- Dễ dàng hô hấp hỗ trợ hay chỉ huy.
- Đảm bảo hô hấp trong suốt cuộc gâp mê toàn thân ở các tư thế, ở
các giai đoạn nguy kịch và hồi sức sau phẫu thuật.

II. Chỉ định
1/ Phẫu thuật tạng sâu, phẫu thuật lớn, có nhu cầu mềm cơ.
2/ Người bệnh có sốc, đa chấn thương.
3/ Phẫu thuật sọ não, lồng ngực.
4/ Trên những người bệnh có dạ dày đầy.
5/ Kiểm soát đường hô hấp bằng mặt nạ khó khăn.
6/ Cá phẫu thuật có tư thế không bình thường (phẫu thuật đầu cổ, hàm mặt, tư thế nghiêng, nằm sấp).
7/ Duy trì mê bằng thuốc mê đường hô hấp, để tự thở ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

III. Chống chỉ định
1/ Không đủ phương tiện hồi sức.
2/ Không thành thạo kĩ thuât.

IV. Chuẩn bị
1/ Cán bộ chuyên khoa
Bác sĩ, kĩ thuật viên chuyên khoa gây mê hồi sức.
2/ Phương tiện
- Đèn nội khí quản, kiểm tra pin tốt.
- Lưỡi đèn nội khí quản thẳng, cong, các cỡ khác nhau. Tối thiểu có 2 cỡ lưỡi, kiểm tra bóng đèn.
- 1 kìm Magill.
- 1 Mandrin mềm.
- Ống nội khí quản các cỡ khác nhau (2 đến 3 ống số liên tục, bóng nội khí quản không bị thủng).
- Rắc co phù hợp với ống nội khí quản.
- 1 bơm tiêm 10ml.
- 1 canuyn Guêđen.
- Ống thông hút phế quản và ống hút miệng.
- Mặt nạ các cỡ khác nhau.
- Hệ thống bóng để hô hấp bằng tay.
- Xylocain 5% phun bụi.
- Găng sạch.
- Băng dính cố định ống nội khí quản, băng dán mắt bảo vệ mắt.
- Dụng cụ đặt nội khí quản khó.
- Máy hút.
- Máy thở, máy mê, hoặc phương tiện bóp tay.

V. Các bước tiến hành
A. Kĩ thuật đặt nội khí quản qua đường miệng:
- Chuẩn bị ống nghe, đo mạch, huyết áp, máy hút.
- Các thuốc khởi mê.
- Cho thở oxy 100% trước, tối thiểu 3 phút.
1/ Khởi mê:
- Đa số bắt đầu bằng Fentanyl
- Thuốc gây ngủ, ( propofol, ketamin)
- Thuốc giãn cơ (succinylcholkin, Esmeron) chỉ tiêm thuốc giãn cơ khi hô hấp bằng mặt nạ đã có hiệu lực.
- Liều lượng các thuốc sử dụng theo liều thuốc mê đường tĩnh mạch.
2/ Gây tê tại chỗ bằng xylocain 5% phun sau khi được được đèn soi thanh quản vào miệng.
- Thanh môn phun 4-7 lần.
- Thanh âm phun 4-7 lần.
- Khí quản 4-7 lần.
Tối đa cho 3 vị trí là 25 lần phun.
3/ Kỹ thuật:
- Để người bệnh nằm ngửa, tư thế đầu phải đặt để đảm bảo thành công là khi nhìn vào miệng, hầu và thanh quản nằm trên một trực thẳng. Tư thế hay được sử dụng nhất là gối đầu cao so với vai 8-10cm (tư thế Jackson biến đổi).
- Tay trái cầm đèn soi thanh quản, tay phải mở miệng người bệnh. Mở rộng miệng để tránh gây thương tổn môi dưới, tránh sự cản trở của răng cửa hàm dưới, của lưỡi khi đưa đèn vào.
- Lưỡi đèn đưa vào phía môi bên phải, đẩy dần xuống dưới theo lưỡi, tuần tự theo đường giữa và gạt lưỡi sang bên trái, cho tới khi mũi đèn nằm ở vị trí mép gập lưới nắp thanh quản.
- Nâng đèn soi thanh quản lên cao và nhẹ nhàng tiến về phía trước, nhìn thấy lỗ thanh môn (dùng cổ tay trái nâng đèn, không tì vào răng, không kéo cán đèn về phía đầu người bệnh).
- Tay phải hay tay người phụ ấn hoặc đẩy nhẹ sụn giáp sang bên có thể dễ nhìn thấy thanh môn.
- Dùng tay phải, đưa ống nội khí quản vào góc mép môi bên phải, đưa vào qua lỗ thanh môn.
- Dừng ống lại sau khi bóng của ống nội khí quản vượt qua dây thanh âm khoảng 2 cm.
- Bơm bóng bằng bơm tiêm 10ml. Lượng khí đưa vào đủ để không còn bị rò rỉ lúc làm hô hấp (thường bơm 6-7ml với ống số 7; 7,5; 8).
- Đèn soi thanh quản đưa ra ngoài nhẹ nhàng bằng tay trái.
- Ống nội khí quản được giữ sát mép bằng cặp giữa ngón cái và ngón trở tay phải.
- Bắt đầu hô hấp bằng tay và kiểm tra vị trí của ống nội khí quản bằng nghe hai phế trường, hai hõm nách. Nếu thấy rõ tiếng hít vào thở ra khi làm hô hấp cho người bệnh, tiếng rì rào phế nang 2 phổi đồng đều, ống đã nắm đúng vị trí.
- Giá trị SaO2và EtCO2cho phép xác định vị trí đúng của ống nội khí quản.
- Cố định ống bằng hai băng dính hoặc dải vải tùy theo.
- Đặt canun vào miệng để tránh cắn ống
B. Kỹ thuật đặt nội khí quản quan mũi:
- Thường hay chọn lỗ mũi bên phải, mép gọt vát của ống hướng vào vách ngăn mũi.
- Đường đi thẳng góc với mặt phẳng khuôn mặt.
- Xoay nhẹ khi đẩy ống vào cũng làm giảm bớt nguy cơ làm chấn thương xoắn mũi.
- Phối hợp gây tê tại chỗ co mạch cho phép làm co mạch ở niêm mạc mũi, làm tăng đường kính lỗ mũi và giảm nguy cơ chảy máu.
- Đưa ống vào được 15-16cm. Dùng đèn soi thanh quản (Kỹ thuật như đưa đèn vào ở đặt ống đường miệng).
- Người phụ đẩy ống vào dần.
- Người đặt ống sử dụng kìm Magill hướng ống, đẩy qua lỗ thanh quản.
- Sau khí bóng của ống nội khí quản vượt qua dây thanh âm khoảng 2cm thì dừng. Bơm bóng nội khí quản.
- Cố định ống nội khí quản.
- Kiểm tra vị trí của ống nội khí quản.

C. Duy trì mê.
- Gây mê nội khí quản có thể để tự thở hoặc thở chỉ huy tùy theo từng trường hợp.
- Để tự thở với thuốc mê bốc hơi (khi đặt ống cũng sử dụng thuốc mê bốc hơi như Isofunran), thuốc mê bốc hơi được sử dụng và điều khiển qua bình chuyên biệt.
- Hô hấp bằng máy hoặc bóp tay và duy trì mê bằng thuốc mê đường hô hấp, phối hợp fentanyl, thuốc mê, thuốc giãn cơ bằng tiêm cách quãng hoặc duy trì bằng bơm tiêm điện truyền liên tục.
- Trước khi kết thúc cuộc phẫu thuật, giảm liều thuốc mê tĩnh mạch đường bơm tiêm điện, giảm liều thuốc mê bốc hơi.
- Khi sử dụng thuốc mê đường hô hấp (isofluthan), cho dừng thuốc lúc kết thúc cuộc phẫu thuật, mở van hết cỡ, tăng thông khí, bóp bóng dự trữ để xả thuốc mê trong vòng mê.
- Theo dõi các thông số khi duy trì mê: mạch, huyết áp, SaCO2, EtCO2(khí CO2trong hơi thở ra).
Đề phòng tụt ống nội khí quản, gập ống, ống bị đẩy sâu.
D. Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản sau khi gây mê nội khí quản.
- Người bệnh tỉnh, làm theo y lệnh: mở mắt, há mồm, thè lưỡi, nắm tay chặt nhấc đầu cao giữ được 5 giây.
- Tự thở sâu, đều, không phải nhắc. Tần số thở trên 14 lần/phút. Thể tích khí lưu thông (Vt: 8ml/kg).
- Mạch, huyết áp ổn định.
- SaO2: 98 100%.
- Nếu không đầy đủ các tiêu chuẩn trên, phải đánh giá tình trạng người bệnh, tác dụng của thuốc giãn cơ, tác dụng ức chế hô hấp của Fentanyl, người bệnh còn ngủ do thuốc, cho giải giãn cơ hay dùng naloxon.

E. Giải giãn cơ:
1/ Người lớn:
- Neostigmin 0,5mg/ống, 2-5 ống phối hợp với atropin 0,25mg/ống, 2-5 ống.
Trộn cùng một bơm tiêm pha loãng 20ml, tiêm tĩnh mạch chậm.
2/ Trẻ em:
- Neostigmin 0,04mg/kg
- Atropin 0,01mg/kg
G. Sử dụng naloxon
- Những người bệnh sau dùng fentanyl đã thoát mê, nhưng thở chậm, thở sâu dưới 12 lần/phút, quên thở, nhắc mới thở, tiếp tục cho thở máy hoặc giải bằng naloxon.
- Naloxon 0,4mg/ống, 1ml pha với huyết thanh mặn 0,9% 9ml. 1ml có 0,04mg. Liều đầu 0,01 0,2mg/kg tiêm tĩnh mạch, theo dõi nhịp thở.
- 3 phút tiêm nhắc lại 1ml cho đến khi thở được 14 lần, rút ống nội khí quản.
VI. Kỹ thuật rút ống nội khí quản
Hút sạch họng, miệng bằng ống hút vô khuẩn 1.
1. Hút ống thông dạ dầy (nếu có đặt)
2. Tháo bóng của ống nội khí quản.
3. Luồn ống hút vô khuẩn 2 vào ống nội khí quản vừa hút vừa rút ống.
VII. Theo dõi và xử lí tai biến
1/ Tai biến do đặt nội khí quản.
a. Thất bại không đặt được ống: Khám người bệnh trước phẫu thuật để đánh giá và tiên lượng đặt nội khí quản. Xử lý đặt nội khí quản khó theo phác đồ điều trị.
b. Đặt nhầm vào dạ dày: nghe phổi kiểm tra xác định đúng vị trí của ống nội khí quản.
c. Chấn thương khi đặt ống.
d. Tăng mạnh, tăng huyết áp trong gia đoạn đặt nội khí quản: chế ngự mạch, huyết áp tăng bằng gây tê xylocain đầy đủ trước khi đặt ống, khởi mê đảm bảo liều lượng fentanyl có thể giảm một phần tác dụng này.
2/ Gập ống nội khí quản, tụt ống, ống bị đẩy sâu làm loại trừ một phổi: theo dõi các thông số hô hấp (SaO2, EtCO2, áp lực đường thở) phát hiện gập, tụt ống nội khí quản.
3/ Tai biến do thuốc dãn cơ, morphin: giải dãn cơ và dùng thuốc đối kháng với morphin: naloxon

6.GÂY MÊ CÓ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN Ở TRẺ EM
I. Đại cương
1/ Trẻ em không đơn thuần là người lớn thu nhỏ lại:
2/ Khái niệm trẻ em bao gồm 3 nhóm tuổi.
- Trẻ sơ sinh: là trẻ từ dưới 30 ngày tuối
- Trẻ nhũ nhi: là trẻ từ 1 đến 12 tháng tuổi.
- Trẻ em: là trẻ từ 1 đến 12 tuổi.
3/ Việc điều khiển thành công gây mê hồi sức cho trẻ em phụ thuộc vào việc đánh giá đúng về giải phẫu, sinh lý và đặc tính dược lý về thuốc chi mỗi nhóm tuổi. Các đặc tính khác nhau giữa trẻ em và người lớn đòi hỏi sự thay đổi về phương tiện và kỹ thuật gây mê.
4/ Các bước gây mê hồi sức phải được xem xét từ: vấn đề nhập viện, thăm khám chuẩn bị cơ bản, chuẩn bị tâm lý tinh thần, chuẩn bị cơ học, chuẩn bị thuốc men và trang thiết bị gây mê và theo dõi.
II. Chỉ định
1/ Phẫu thật lồng ngực: tim, phổi (kể cả phẫu thuật cách li phổi lành và phổi bệnh như áp xe)\
2/ Phẫu thuật tai mũi họng, răng hàm mặt (phần lớn)
3/ Phẫu thuật cần sử dụng dãn cơ (ví dụ phẫu thuật bụng, tắc ruột, xoắn ruột, viêm phúc mạc)
4/ Phẫu thuật có tư thế bất lợi (nằm nghiêng, nằm sấp, ngồi )
5/ Phẫu thuật lớn, mất máu nhiều, có sốc
6/ Phẫu thuật cần kiểm soát đường hô hấp
7/ Phẫu thuật cần có nguy cơ trào ngược
8/ Phẫu thuật có tổn thương nhiều cơ quan và tổn thương phổi

III. Chống chỉ định
1. Không thành thạo kỹ thuật
2. Không có phương tiện hô hấp nhân tạo
3. Viêm đường hô hấp cấp.
IV. Chuẩn bị
1/ Cán bộ chuyên khoa
Bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức.
2/ Phương tiện
a, Dụng cụ:
- Máy mê với hệ thống nửa hở, van chữ T, van không hít thở lại dùng cho trẻ em
- Oxy và không khí
- Máy hút, ống thông hút, ống thông dạ dày
- Máy theo dõi điện tim, SpO2, EtCO2, nhiệt độ
- Huyết áp kế
- Nhiệt kế (nếu không có máy)
- Bóng Ambu, canuyn mayo
- Mặt nạ
- Đèn soi thanh quản
- Bình phun Xylocain
- Bình phun thuốc chống co thắt phế quản (ventolin)
- Ống nội khí quản: cách chọn cớ ống như sau:
* Trẻ sơ sinh thiếu tháng: ống có đường kính trong 2,5-3mm
* Trẻ sơ sinh đủ tháng: ống có đường kính trong 3,5-5mm
* Trẻ từ 3 đến 9 tháng: ống có đường kính trong 3,5-4mm
* Trẻ 1 tuổi: ống có đường kính trong 4-4,5mm
* Trẻ lớn hơn 1 tuổi đường kính trong của ống = tuổi/4+4mm.
Trên thực tế công thức này chỉ có tình chất hướng dẫn tương đối, nên ta chọn nội khí quản có đường kính ống bằng đường kính lỗ mũi của trẻ hoặc bằng đường kính đầu ngón tay út của trẻ.
b, Thuốc:
- Thuốc tiền mê: liều lượng thuốc được tính theo cân nặng, cân nặng có thể tính theo công thức:
cân nặng của bệnh nhi (kg) = 9 + (n-1) x 1,5
- Seduxen: 0,1 0,2mg/kg tiêm tĩnh mạch.
- Hoặc Midazolam: 0,04mg/kg tiêm tĩnh mạch hoặc uống, nhỏ mũi liều 0,5mg/kg cân nặng.
- Atropin 0,01mg/kg tiêm tĩnh mạch.
3/ Người bệnh
a, Vấn đề nhập viện: tùy từng trường hợp và tình trạng bệnh
- Nên cho mẹ bệnh nhi vào viện cùng.
- Phải có chỗ vui chơi và tổ chức vui chơi cho trẻ.
b, Nghiên cứu bệnh sử và thăm khám:
- Tìm hiểu thể trạng, bệnh tật, phẫu thuật dự định tiến hành.
- Hỏi các bệnh trẻ đã mắc từ nhỏ.
- Tìm hiểu các phản ứng của trẻ với các thuốc đã dùng.
- Tìm hiểu tiền sử đã phẫu thuật lần nào chưa, cách gây mê và thuốc mê lần trước đã dùng.
- Khám tai, mũi, họng, răng miệng.
- Làm các xét nghiệm cần thiết.
c, Vấn đề tâm lí, tinh thần:
- Làm công tác tâm lí, tinh thần với trẻ đã hiểu biết.
- Làm công tác tâm lí, tinh thần với cha mẹ những trẻ còn nhỏ.
d, Chuẩn bị về cơ học:
- Nhịn ăn, nhịn uống đặc trước phẫu tuật trước 6 tiếng.
- Có thể uống nước trong, nước pha đường trước phẫu thuật 3 giờ.
- Rửa dạ dày nếu cần, đặt ống thông dạ dày hút khi làm cấp cứu.
- Thụt tháo trước phẫu thuật.
- Hướng dẫn trẻ tập thở, tập ho trước phẫu thuật.
- Hồi sức truyền dịch cho trẻ.
- Cho trẻ thở oxy qua mặt nạ.
- Tiền mê.
V. Các bước tiến hành
1/ Khởi mê và đặt nội khí quản: có thể dùng một trong các cách sau:
a, Khởi mê bằng thuốc mê hô hấp: dùng hỗn hợp 65% N2O, 35% oxy và 1-3% halothan
b. Khởi mê bằng đường tĩnh mạch: dùng một trong các thuốc sau:
- Ketamin: 1,5-2mg/kg
- Propofol: 2-2,5mg/kg
c. Úp mặt nạ bóp bóng 100% oxy
d. Cho thuốc giãm cơ: có thể dùng một tong các thuốc sau:
- Sucxamethonium: 1-1,5mg/kg
- Esmeron 0.1mg/kg
e. Đặt nội khí quản:
- Cầm đèn soi thanh quản bằng tay trái, đưa lưỡi đèn vào khoang miệng từ phía mép phải của người bệnh.
- Gạt lưỡi sang trái và lên trên bằng lưỡi đèn.
- Đầu lưỡi đèn đưa vào góc giữa tiểu thiệt và lưỡi (với lưỡi đèn cong) nếu lưỡi dèn thẳng thì dầu lưỡi đèn nâng mặt tiểu thiệt lên để bộc lộ thanh môn.
- Cầm cán đèn kéo lưỡi đèn hướng lên theo hướng thẳng góc với xương hàm dưới, chú ý không được tì lưỡi đèn vào răng hoặc lợi người bệnh để bẩy.
- Tay phải cầm ống nội khí quản đưa đầu ống qua chỗ mở của dây thanh môn vào khí quản.
- Rút đèn soi thanh quản.
- Bơm bóng chèn nội khí quản (nếu có).
- Lắp hệ thống hô hấp vào bóp bóng oxy và nghe kiểm tra ở ngực 4 vị trí (2 đỉnh phổi, 2 đáy phổi) và ở bụng (vị trí dạ dày).
- Cố định ống nội khí quản bằng băng dính đúng vị trí cần thiết.
2/ Duy trì mê:
- Khi duy trì mê phải đảm bảo đầy đủ các yếu tố: mê, giảm đau, giãn cơ, các chức năng sinh tồn vì vậy cần điều chỉnh các thuốc và hệ thống mê cho phù hợp.
- Duy trì bằng thuốc mê hô hấp cùng với giảm đau, giãn cơ.
- Duy trì bằng thuốc mê tĩnh mạch với các thuốc giảm đau, giãn cơ hoặc phối hợp.
3/ Hồi tỉnh và rút ống nội khí quản:
Chỉ rút ống nội khí quản cho trẻ khi đủ các điều kiện:
- Trẻ tự thở tốt cả về tần số, biên độ (nên đo thông khí phút).
- SpO2ít nhất phải đạt hơn 96% khi thông khí có oxy hỗ trợ.
- Bảo trẻ mở mắt, há mồm, thè lưỡi, lắc đầu mà trẻ làm đúng, tự nhấc đầu lên khỏi mặt bàn phẫu thuật.
VI. Theo dõi và xử lí tai biến
1/ Ngừng thở, ngạt
do tiêm thuốc mê nồng độ cao, tiêm nhanh, do dùng thuốc giãn cơ mà hô hấp nhân tạo không kịp thời: theo dõi chặt chẽ khi tiêm thuốc, hô hấp hỗ trợ và hô hấp chỉ huy kịp thời.
2/ Co thắt thanh quản
- Úp măt nạ bóp bóng oxy áp lực cao.
- Cho ngủ sâu hơn, cho thuốc giãn cơ, hô hấp nhân tạo đến khi hết thuốc giãn cơ người bệnh tự thở tốt. Nếu cần thì đặt nội khí quản, hô hấp nhân tạo.
3/ Co thắt phế quản
- Cho thuốc chống co thắt phế quản: Salbutamol (Ventolin) xịt họng hoặc xịt qua nội khí quản.
- Hô hấp nhân tạo bằng Ambu + Mặt nạ với oxy hoặc qua nội khí quản.
4/ Nôn gây trào ngược
Nhất là khi phẫu thuật cấp cứu: đề phòng bằng cách đặt ống thông hút dạ dày trước khi gây mê, nếu có trào ngược phải hút rửa phế quản bằng huyết thanh mặn 0,9%, cho kháng sinh, corticoit liều cao, oxy liệu pháp, thở máy nếu cần.
5/ Tổn thương răng, lợi, miệng, họng
Cần có chụp bảo vệ răng, làm động tác nhẹ nhàng, nếu gãy răng cần gắp răng ra không để rơi vào khí quản.
6/ Trụy tin mạch
Dừng các thuốc gây mê hạ huyết áp (halothan..), truyền dịch, nếu cần thì dùng thuốc trợ tim. Nếu có ngừng tim thì xử lí cấp cứu ngừng tuần hoàn.
7/ Đặt nhâm ống vào thực quản
Kiểm tra nếu thấy nhầm vào thực quản thì bỏ ra, úp mặt nạ bóp bóng với oxy 100% rồi đặt lại nội khí quản.
8/ Đặt ống sâu vào một bên phế quản
Gây xẹp phổi, thiếu oxy, ưu thán: nghe kiển tra để điều chỉnh ống đúng vị trí, cố định chắc chắn, hô hấp nhân tạo tốt, nếu có xẹp phổi có thể soi hút, dẫn lưu theo tư thế.
9/ Thiếu oxy, ưu thán
Do tắc ống, gập ống, tụt ống: kiển tra hệ thống hô hấp thường xuyên, áp lực thở tăng là có gập ống, áp lực thở giảm có thể do tụt ống, hở ống. Xử trí tùy theo nguyên nhân: nếu tắc ống do đờm dãi thì hút nội khí quản, nếu cần thì thay ống nội khí quản.
10/ Vỡ phế nang
Giảm áp lực máy thở, dẫn lưu kín màng phổi hút liên tục áp lực 20cmH2O. Nếu vỡ lớn phải phẫu thuật khâu lại phổi.
11/ Hạ thân nhiệt
Do dùng thuốc mê bốc hơi, dùng hệ thống nửa hở mà không khí không được làm ấm, làm ẩm: sưởi cho người bệnh, truyền huyết thanh ấm 37 độ C, cho thở oxy hỗ trợ

7 GÂY TÊ TỦY SỐNG ĐỂ PHẪU THUẬT

I. Định nghĩa
Gây tê tủy sống là tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện làm tê tủy sống.

II. Chỉ định
1. Phẫu thuật chi dưới.
2. Phẫu thuật khớp háng
3. Phẫu thuật tiết niệu
4. Phẫu thuật vùng đáy chậu
5. Phẫu thuật bụng dưới
6. Phẫu thuật cột sống vùng thắt lưng

III. Chống chỉ định
1/ Tuyệt đối
a. Người bệnh không đồng ý.
b. Nhiễm khuẩn da vùng định chọc kim, lao cột sống.
c. Giảm khối lượng tuần hoàn, sốc.
d. Huyết áp tối đa dưới 90mmHg.
e. Mạch châm dưới 50 lần trong 1 phút.
f. Rối loạn đông máu, đang dùng thuốc chống đông máu.
g. Tăng áp lực nước não tủy.
h. Không có phương tiện hô hấp nhân tạo.
i. Dị ứng với thuốc tê.
2/ Tương đối
a. Đau lưng.
b. Nhức đầu.
c. Thiếu máu.
d. Suy dinh dưỡng.
e. Hẹp van hai lá.
f. Hẹp van động mạch chủ.
g. Tăng huyết áp điều trị chưa ổn định.
IV. Chuẩn bị
1/ Cán bộ chuyên khoa
Bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức
2/Phương tiện
- Phương tiện theo dõi điện tim, mạch, huyết áp, SpO2.
- Phương tiện cấp cứu và hồi sức: tuần hoàn, hô hấp.
- Kim chọc dò tủy sống số G25, G26, G27, bơm tiêm, kim tiêm.
- Thuốc gây tê cần thiết .
- Bông, gạc, cồn sát khuẩn.
3/ Người bệnh
- Giải thích cho người bệnh đồng ý, làm vệ sinh cho người bệnh.
- Thăm khám người bệnh và đánh giá tình trạng cột sống.
- Làm các xét nghiệm cần thiết.
- Cho thở oxy qua mặt nạ trước, trong khi phẫu thuật.
- Tiền mê: cho các thuốc:
+ An thần
+ Thuốc ức chế phó giao cảm (atropin 0,01mg/kg)
+ Thuốc kháng sinh histamin tổng hợp (Dimedrol 0,5mg/kg)

V. Các bước tiến hành
1. Tư thế người bệnh:
- Tư thế ngồi trên bàn phẫu thuật để hai chân xuống ghế.
- Tư thế nằm nghiêng cong lưng tôm
2. Sát khuẩn vùng chọc kim, trải vải mổ vô khuẩn.
3. Xác định đốt sống định chọc kim: từ lên đốt L2 - L3 trở xuống.
4. Chọc dò tủy sống.
5. Xác định kim đã luồn vào khoang dưới nhện tủy sống: có nước não tủy chảy ra khi rút nòng thông, hoặc hút bằng bơm tiêm.
6. Liều lượng thuốc:
- Bupivacain: 0,5% loại để gây tê tủy sống: 0,2 - 0,3mg/kg, tổng liều không quá 15 mg. Người già và phụ nữ có thai phải giảm liều 1/3.
7. Lắp bơm tiêm đã có thuốc tê vào, hút nhẹ bơm tiêm trước khi tiêm.
8. Bơm thuốc từ từ, không đẩy kim vào hay hút ra khi tiêm thuốc.
9. Rút kim ra sau khi đã bơm xong thuốc.
10. Sát khuẩn lại và băng chỗ chọc kim.
11. Đặt tư thế người bệnh thuận tiện cho phẫu thuật.
12. Tiếp tục theo dõi mức độ tê và hồi sức người bệnh.
VI. Theo dõi và xử lí tai biến
1.Tụt huyết áp: truyền dịch và cho thuốc nâng huyết áp ( ephedrin, adrenalin).
2.Mạch chậm: cho atropin 0,01mg/kg tiêm tĩnh mạch.
3.Thở yếu, suy thở: cho thở oxy, hô hấp hỗ trợ.
4.Co giật:do ngộ độc thuốc tê, chống co giật.
5.Buồn nôn, nôn:nâng huyết áp, cho thở oxy.
6.Rét run: thường do sợ, cho thuốc an thần, dolagan.
7.Đau đầu: bù dịch đủ, dùng kim chọc dò cỡ nhỏ, an thần, giảm đau.
8.Bí đái: chườm nóng, châm cứu, đặt ống thông.
9.Đau lưng.
10.Viêm màng não tủy: xử lí theo phác đồ điều trị viêm màng não tủy.
11.Liệt thần kinh.