Theo BHXH VN, 9 tháng năm 2022, BV Mắt TP.HCM phẫu thuật thủy tinh thể [TTT] 56.613 ca [bằng phương pháp phaco là 56.509 ca], số lượng này là rất cao. Trong khi đó, cũng 9 tháng năm 2022 nhưng BV khác phẫu thuật TTT đứng thứ 2 tại TP chỉ có 8.515 ca, BV đứng thứ 3 chỉ 7.864 ca.
Theo BHXH VN, bình quân mỗi ngày BV Mắt phẫu thuật 207 ca [bao gồm ngày nghỉ, lễ] và ngày làm việc bình quân là 296 ca. Trong khi thiết bị cập nhật trên hệ thống giám định BHYT tính đến ngày 24.10, số lượng máy để phẫu thuật phaco là 3 máy. BHXH VN đề nghị làm rõ số máy phaco, số bác sĩ [BS] mổ, thời gian mổ, y lệnh trùng nhau, giờ mổ trùng lắp, thời gian nằm viện kéo dài…; có hay không tình trạng lạm dụng BHYT.
Sau quá trình làm việc, xác minh, trả lời PV Thanh Niên, lãnh đạo BHXH TP.HCM lý giải năm 2021 tình hình dịch bệnh, số lượng bệnh nhân [BN] có chỉ định phẫu thuật phaco rất hạn chế, đa số phải dời sang năm 2022. Mặt khác, việc thực hiện luật BHYT thông tuyến tỉnh nội trú từ 1.1.2021 tạo thuận lợi cho BN từ các tỉnh đến điều trị nội trú tại BV tăng cao. Đầu năm 2022 tình hình cung ứng thuốc, vật tư y tế thiếu tại các cơ sở KCB, nhất là các tỉnh vùng lân cận, do đó lượng BN đến khám, điều trị tại BV Mắt gia tăng. Do đó BV nhận KCB lúc 6 giờ 30 và bắt đầu mổ phaco lúc 8 giờ. Mỗi ngày nhận tổng cộng 360 - 400 BN. Theo báo cáo của BV Mắt, thời gian mổ phaco liên tục, luôn giờ nghỉ trưa và kết thúc lúc hết BN đã được lên lịch mổ trong ngày. Trung bình mỗi ca mổ 5 - 7 phút.
BV Mắt có 139 BS đăng ký hành nghề KCB tại BV, trong đó 47 BS mổ phaco. Có 14 máy mổ phaco, trong đó có 1 máy hư đang chờ sửa chữa. Về thời gian phẫu thuật trùng lắp, theo BHXH TP, một số BS phẫu thuật ghi trong hồ sơ bệnh án [HSBA] chưa đúng với BS ghi trong dữ liệu đề nghị thanh toán BHYT; giờ ghi nhận thực hiện trên hồ sơ và giờ ghi nhận trên dữ liệu không trùng khớp, có sự sai lệch. Những hồ sơ điều trị có thời gian nằm viện trên 2 ngày chủ yếu là các bệnh lý cần theo dõi điều trị.
Vì sao nhiều BN có chẩn đoán bệnh không liên quan TTT nhưng phát sinh chi phí mổ đục TTT? BHXH TP cho rằng, qua kiểm tra một HSBA điều trị tại BV ghi nhận trong HSBA có các chẩn đoán: bệnh võng mạc tiểu đường + đục TTT, bệnh glôcôm + đục TTT, bệnh khúc xạ và điều tiết, đục TTT. Tuy nhiên khi chuyển dữ liệu đề nghị thanh toán với cơ quan BHXH chỉ có mã chẩn đoán bệnh đầu tiên, thiếu mã chẩn đoán đục TTT [H25]. Trong các HSBA này thể hiện đủ việc phẫu thuật mổ phaco và phù hợp với chẩn đoán và phác đồ điều trị của BV.
BHXH TP kết luận: Qua công tác kiểm tra, BHXH TP.HCM chưa phát hiện tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT tại BV Mắt. Nhưng BHXH TP cũng đã ban hành kết luận kiểm tra yêu cầu thu hồi chi phí KCB do BV Mắt chưa thực hiện đúng các quy định, điều kiện chỉ định, thanh toán các dịch vụ kỹ thuật với tổng số tiền 18 triệu đồng.
Ngoài ra, trong trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến [tức là chỉ sử dụng dịch vụ, khám chữa bệnh, lấy thuốc mà không nhập viện không tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu] thì đối tượng này cũng không được bảo hiểm y tế hỗ trợ chi trả dù có bảo hiểm y tế hay không. Người khám chữa bệnh tự mình chi trả mọi chi phí trong trường hợp này.
Theo báo cáo của BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương [BHXH các tỉnh] về việc kiểm tra một số trường hợp bất thường trong KCB và thanh toán bảo hiểm y tế, BHXH các tỉnh đã phối hợp với sở y tế xác minh tại cơ sở KCB và nơi người bệnh cư trú, cụ thể như sau:
Về hiện tượng thanh toán phẫu thuật phaco 3 lần trên một người bệnh: 1 trường hợp đề nghị thanh toán thừa 1 lần phẫu thuật và vật tư y tế so với thực tế người bệnh được thực hiện tại Bệnh viện Mắt - TP. Hồ Chí Minh, tổng số tiền đề nghị thanh toán mà người bệnh không sử dụng là 5.667.500 đồng. 1 trường hợp gửi dữ liệu đề nghị thanh toán 2 lần chi phí một đợt điều trị của một người bệnh tại Bệnh viện Mắt Cao Thắng - TP. Hồ Chí Minh. 1 trường hợp thống kê sai mã thẻ BHYT của người bệnh tại Bệnh viện Mắt Phương Nam - TP. Hồ Chí Minh. 5 trường hợp thống kê thanh toán không đúng quy định tại Khoản 3, Điều 7 Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 31-11-2018 của Bộ Y tế tại tỉnh Tây Ninh, TP. Hồ Chí Minh, TP. Hà Nội.
Về hiện tượng đề nghị thanh toán đẻ thường hoặc mổ đẻ sau cắt tử cung toàn bộ hoặc sau can thiệp tử cung, trong đó xác định: Có 16 trường hợp người đi KCB mượn thẻ BHYT tại các tỉnh: Điện Biên, Sơn La, Nghệ An, Hà Giang, Quảng Trị, Kon Tum, Bắc Ninh, Bình Định, Thanh Hóa, Đồng Nai, Lào Cai, Kiên Giang, Cà Mau. Điển hình tại tỉnh Cà Mau: Trường hợp mã thẻ DN4969622909XXX cho 2 người mượn thẻ BHYT đi KCB [trong đó 1trường hợp KCB từ ngày 29-9-2018 đến 6-10-2018, phẫu thuật nội soi cắt khối chửa ngoài tử cung, tại Bệnh viện Từ Dũ – TP. Hồ Chí Minh; 2 trường hợp KCB từ ngày 6-3-2019 đến 12-3-2019, phẫu thuật lấy thai tại Bệnh viện Sản - Nhi Cà Mau.
Về hiện tượng các trường hợp phát sinh KCB sau ngày mất, trong đó xác định: 3 trường hợp kê khống chi phí KCB [2 trường hợp sau khi người bệnh tử vong tại nhà, nhân viên bệnh viện tiếp tục ghi chỉ định chạy thận nhân tạo và thuốc tăng sinh hồng cầu trên hồ sơ bệnh án và thống kê đề nghị thanh toán BHYT tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định và Bệnh viện 115 - tỉnh Nghệ An; 1 trường hợp người nhà đến đăng ký KCB cho người bệnh nhưng do người bệnh đã tử vong tại nhà không đến KCB được, bệnh viện vẫn lập hồ sơ thanh toán BHYT tại Trung tâm y tế huyện Phù Ninh - Phú Thọ]. 4 trường hợp tiếp tục lập hồ sơ đề nghị thanh toán sau khi bệnh nhân đã tử vong tại Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội, Bệnh viện đa khoa Hưng Nhân - tỉnh Thái Bình, Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh [tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh: Trường hợp mã thẻ NHT2424216451XXX, bệnh nhân chạy thận nhân tạo đã tử vong ngày 2-6-2019, nhưng vẫn tiếp tục đề nghị BHXH thanh toán 12 lượt KCB từ ngày 3-6-2019 đến 28-6-2019, số tiền: 8.515.760 đồng]. 26 trường hợp người nhà sử dụng thẻ BHYT của người đã mất tiếp tục KCB BHYT.
Đối với các trường hợp bất thường trong KCB nêu trên, BHXH Việt Nam đã có Công văn số 4043/BHXH-CSYT ngày 28-10-2019 kiến nghị Bộ Y tế chỉ đạo các cơ quan liên quan xem xét, xử lý nghiêm theo quy định của pháp luật, đồng thời có các biện pháp chấn chỉnh, ngăn ngừa các hành vi trục lợi, gian lận BHYT.