Phương pháp nghiên cứu khoa học về vấn đề an toàn thực phẩm đường phố

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vệ sinh an toàn thực phẩm luôn đóng vai trò quan trọng đối với sức khỏe cộng đồng. Trong những năm qua, công tác vệ sinh an toàn thực phẩm ở nước ta đang đứng trước nhiều thách thức. Nhiều vụ ngộ độc cấp tính gây chết người đã xảy ra rất đáng tiếc, đặc biệt ở các bếp ăn tập thể, quán ăn đường phố, gây lo lắng cho toàn xã hội. Trong số các dịch vụ cung ứng thức ăn chế biến sẵn, quán ăn đường phố là loại hình nhạy cảm nhất với vệ sinh an toàn thực phẩm [56]. Điều đáng quan tâm và lo ngại là sử dụng thực phẩm nhiễm bẩn, thực phẩm ô nhiễm, thực phẩm không đảm bảo vệ sinh còn gây ngộ độc mãn tính, chất độc tích lũy trong cơ thể ảnh hưởng lâu dài đến sức khỏe con người [34][54]. Quán ăn đường phố là một loại hình cung ứng thức ăn đã được làm sẵn hoặc được chế biến, nấu nướng tại chỗ, được bày bán để ăn ngay trên đường phố hoặc những nơi công cộng tương tự, bao gồm cả rau quả, đồ ăn thức uống khác được bán rong trên đường phố [53]. Cũng như các loại hình khác trong thức ăn đường phố thì các quán ăn bình dân được đánh giá cao về hương vị đặc biệt và sự tiện lợi, tiết kiệm được thời gian cho người lao động, tiện lợi cho cả khách hàng. Thức ăn được bán tại quán ăn đường phố lại có giá rẽ hơn các nhà hàng, khách sạn, đồng thời nó là một nguồn cơ bản để duy trì tình trạng dinh dưỡng của dân cư, là khâu quan trọng trong mạng lưới cung cấp thực phẩm đô thị bởi nó rất đa dạng, phong phú và phù hợp với đa số người lao động có thu nhập thấp. Chính vì vậy quán ăn đường phố đã phát triển rộng rãi như là một hiện tượng phổ biến trong xã hội. Bên cạnh việc tiện lợi thì cũng đã xuất hiện nhiều nguy cơ tiềm ẩn, gây ngộ độc thực phẩm và các bệnh truyền nhiểm qua thực phẩm do người chế biến thiếu kiến thức, thái độ và thực hành về vệ sinh an toàn thực phẩm, thiếu hạ tầng cơ sở và kém các điều kiện về vệ sinh môi trường [35] [53]. Đây là vấn đề đang được các nhà quản `` 2 lý và khoa học y tế quan tâm, trong đó quán ăn bình dân đang là mối lo ngại cho người tiêu dùng về tính an toàn của thức ăn và nguy hiểm nhất là thức ăn không đảm bảo vệ sinh do bị nhiểm các vi khuẩn gây bệnh [11], [13]. Theo thống kê của Cục An toàn vệ sinh thực phẩm, năm 2010, cả nước có 45 vụ ngộ độc lớn [trên 30 người mắc bệnh]. Nguyên nhân chính là do vi sinh [gồm 4 nhóm vi khuẩn chính là Salmonella, Streptoccocus, E.Coli và Staphylococcus]. Từ năm 2001-2009 ở tỉnh Bà Rịa- Vũng Tàu đã xảy ra 19 vụ ngộ độc thức ăn có 3266 người mắc. Riêng năm 2010, ngộ độc thực phẩm 3 vụ với 244 người mắc, 3 ca tử vong [59][60]. Tại Thị xã Bà Rịa hàng năm đều có các vụ ngộ độc lẻ tẻ do thức ăn bị nhiễm khuẩn, năm 2009 có 4 vụ với 57 người mắc, năm 2010 có 6 vụ với 69 người mắc. Thị xã Bà Rịa là trung tâm du lịch - dịch vụ Thương mại của Tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu. Song song với sự phát triển của các dịch vụ du lịch thương mại, các cơ sở sản xuất, chế biến, kinh doanh thực phẩm, đặc sản truyền thống, dịch vụ ăn uống, đặc biệt dịch vụ thức ăn đường phố ở Thị xã Bà Rịa ngày càng phát triển phong phú, đa dạng đáp ứng yêu cầu ngày càng cao đối với người tiêu dùng; được tập trung chủ yếu gần các cơ quan, bệnh viện, bến xe, nhà máy, các chợ lớn, trường tiểu học và trung học... Tuy vậy, thực trạng an toàn vệ sinh thực phẩm của các quán ăn đường phố là vấn đề nhạy cảm đang được người dân cũng như các cấp chính quyền Thị xã Bà Rịa quan tâm nhiều nhất, song dữ liệu về tình hình vệ sinh an toàn thực phẩm ở các quán ăn ở Thị xã Bà Rịa còn hạn chế. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình hình vệ sinh an toàn thực phẩm tại các quán ăn đƣờng phố thị xã Bà Rịa, tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu năm 2010”, với mục tiêu: 1. Xác định mức độ ô nhiễm vi khuẩn trong một số loại thức ăn và tình trạng vệ sinh của các quán ăn đường phố tại thị xã Bà Rịa, tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu năm 2010. 2. Khảo sát kiến thức, thái độ và thực hành của người cung ứng thức ăn đường phố. `` 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái niệm về thực phẩm, an toàn vệ sinh thực phẩm, thức ăn đƣờng phố 1.1.1. Định nghĩa - Thức ăn đƣờng phố: Theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới [WHO]: “Thức ăn đường phố gồm các loại thức ăn, đồ uống được chế biến hay bán trên đường phố và ở nơi công cộng với mục đích dùng để ăn ngay hoặc ăn sau đó, nhưng không có chế biến và xử lý tiếp”, định nghĩa này không bao gồm các thức ăn chế sẵn được làm bởi các dây chuyền công nghiệp [25],[56]. Theo tổ chức Lương Nông thế giới [FAO] thì thực phẩm đường phố là thức ăn sẵn sàng để ăn, được chế biến và bán bởi những người bán dạo, những người bán hàng rong trên đường phố và những nơi công cộng tương tự khác [73]. Theo các nước trên thế giới thì TAĐP là thức ăn được nấu, bán và ăn ngay trên những con đường, là thức ăn và thức uống được chuẩn bị hoặc được bán bởi những người bán dạo trên đường phố và những người bán dạo khác để dùng ngay hoặc dùng sau đó mà không có chuẩn bị hay chế biến thêm [66]. Theo Bộ y tế thì TAĐP là những thức ăn, đồ uống kể cả rau, hoa quả tươi sống bày bán trên đường phố và những nơi công cộng với mục đích dùng để ăn ngay hoặc ăn sau đó nhưng không được chế biến hoặc xử lý tiếp [6]. - Thực phẩm: Thực phẩm là những sản phẩm mà con người ăn, nhai hay uống ở dạng tươi, sống hoặc đã qua chế biến, chưa chế biến, bảo quản [61]. `` 4 Theo Bộ y tế thì thực phẩm là những thức ăn, đồ uống của con người dưới dạng tươi sống hoặc đã qua sơ chế, chế biến bao gồm cả đồ uống, nhai, ngậm và các chất được sử dụng trong sản xuất, chế biến thực phẩm [6]. 1.1.2. Một số thuật ngữ dùng trong thực phẩm - Vệ sinh thực phẩm: Mọi điều kiện và mọi biện pháp cần thiết để đảm bảo sự an toàn và phù hợp ở mọi khâu thuộc chu trình thực phẩm. - An toàn thực phẩm: là chất lượng thực phẩm đảm bảo không gây hại cho người tiêu dùng khi nó được chuẩn bị hoặc ăn, theo mục đích sử dụng của nó. [51]. - Vệ sinh an toàn thực phẩm: là các điều kiện và biện pháp cần thiết để đảm bảo thực phẩm không gây hại cho sức khỏe, tính mạng của con người. - Cơ sở chế biến thực phẩm: là doanh nghiệp, hộ gia đình, bếp ăn tập thể, nhà hàng và các cơ sở chế biến thực phẩm khác. - Ngộ độc thực phẩm: là tình trạng bệnh lý xảy ra do ăn, uống thực phẩm có chứa chất độc. - Bệnh truyền qua thực phẩm: là bệnh do ăn, uống thực phẩm bị nhiễm độc, nhiễm khuẩn, của các tác nhân gây bệnh. - Phụ gia thực phẩm: là chất có hoặc không có giá trị dinh dưỡng được bổ sung vào thành phần thực phẩm trong quá trình chế biến, xử lý, bao gói, vận chuyển thực phẩm nhằm giữ nguyên hoặc cải thiện đặc tính nào đó của thực phẩm. - Thực phẩm có nguy cơ cao: là thực phẩm có nhiều khả năng bị các tác nhân sinh học, hóa học, lý học xâm nhập gây ảnh hưởng đến sức khỏe của người tiêu dùng. - Chất lượng thực phẩm: là giá trị được xác định căn cứ trên các chỉ tiêu về ATVSTP, giá trị dinh dưỡng và tiêu chuẩn thương mại đối với thức ăn, đồ uống. `` 5 - Tiêu chuẩn thực phẩm: là văn bản kỹ thuật về thực phẩm do cơ quan có thẩm quyền ban hành. - Làm sạch thực phẩm: là diệt loại bỏ các chất bẩn, cặn bả có trong thực phẩm. - Đảm bảo VSATTP: là mọi nổ lực đề phòng khả năng phát triển các loại vi sinh vật gây thối, gây bệnh trong thức ăn, đồ uống, thiết bị cơ sở sản xuất có khả năng gây biến chất thực phẩm, có hại đến sức khỏe con người. - Lưu thông phân phối thực phẩm: là các hoạt động cung cấp, phân phối thực phẩm trong cộng đồng [25]. 1.2. Một số vi khuẩn gây ô nhiễm thực phẩm 1.2.1. Salmonella Vi khuẩn Salmonella là vi khuẩn gram [-], di động, không sinh nha bào, kém đề kháng với điều kiện bên ngoài, bị phá huỷ bằng phương pháp tiệt trùng Pasteur và đun nấu kỹ thức ăn. Nhưng vi khuẩn Salmonella có thể sống sót một thời gian dài ở thực phẩm khô và ướp lạnh. Do đó khi làm tan thực phẩm khô, đông lạnh vi khuẩn này dễ phát triển lại. Vi khuẩn phát triển ở nhiệt độ 6oC - 42oC [thích hợp nhất là từ 35oC - 37oC] và pH = 6 - 9 [thích hợp nhất là ở pH= 7,2]. Ở nhiệt độ 18oC - 40oC vi khuẩn có thể sống được 15 ngày, đun nóng 60oC trong vòng 10 phút vi khuẩn bị tiêu diệt. Nhiễm độc, nhiễm khuẩn do Salmonella là một bệnh rất phổ biến ở nước ta, chiếm một tỷ lệ lớn trong các trường hợp tiêu chảy cấp. Phần lớn các trường hợp xảy ra do ăn phải thực phẩm có nguồn gốc động vật bị nhiễm vi khuẩn Salmonella [6]. Ngộ độc do nhiễm vi khuẩn Salmonella lần đầu tiên được phát hiện cách đây hơn 100 năm. Hội đồng cố vấn của Tổ chức Y tế Thế giới về Salmonella sau khi khảo sát tại nhiều nước trong các năm 1988-1990 đã nhấn mạnh tính chất phổ biến đặc biệt của Salmonella trong các thực phẩm nguồn gốc động vật đã và đang là vấn đề mang tính trầm trọng về ngộ độc thực phẩm [NĐTP] ở nhiều nước. `` 6 Trên thế giới, các vụ NĐTP do Salmonella rất phổ biến: tháng 7 năm 2007 tại Ru -Ma - Ni có 117 người lớn và trẻ em bị ngộ độc do ăn bánh kem trong thời gian cắm trại; tháng 8 năm 2007, tại Hung - Ga - Ry bùng nổ vụ ngộ độc tại nhà hàng Buđapest làm 31 du khách ngộ độc. Tác nhân gây NĐTP chủ yếu là các vi khuẩn thương hàn, trong đó hàng đầu là Salmonella typhi murium [53]. 1.2.2. Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus [Tụ cầu] là vi khuẩn gram [+], không di động, không sinh nha bào, phát triển ở nhiệt độ từ 7oC - 48oC [thích hợp nhất là 37oC] và pH từ 4 - 9,3 [thích hợp nhất là pH từ 7 - 7,5]. Tụ cầu có mặt ở khắp mọi nơi trong tự nhiên: không khí, đất, nước. Trên người, tụ cầu cư trú ở da, niêm mạc mũi, hầu, họng... Vì thế, quá trình chế biến và bảo quản thực phẩm không hợp vệ sinh rất dễ nhiễm vi khuẩn này vào thực phẩm. NĐTP do tụ cầu không phải là một nhiễm trùng mà là một nhiễm độc do ngoại độc tố đơn thuần [Enterotoxin]. Tụ cầu kém bền vững với nhiệt, ngược lại ngoại độc tố của tụ cầu phải đun sôi trong 1- 2 giờ mới bị phân huỷ, các cách chế biến thực phẩm không hề làm giảm độc lực của nó. Con người rất nhạy cảm với độc tố của tụ cầu vàng, có tới 90% số người ăn thức ăn nhiễm khuẩn bị ngộ độc. NĐTP do tụ cầu khuẩn đứng ở vị trí đầu trong số các bệnh ngộ độc thức ăn. Ngoài đặc tính chịu nhiệt cao, độc tố của tụ cầu cũng rất bền vững với các men phân giải protein, cồn, formaldehyt. Phần lớn các chủng tụ cầu gây NĐTP tạo Enterotoxin A, D, còn Enterotoxin B chỉ tìm thấy ở chủng tụ cầu viêm ruột toàn thể ở trẻ em. Thực phẩm dễ bị nhiễm tụ cầu là thịt, cá đã chế biến, sữa và các sản phẩm từ sữa...Nói chung là các thực phẩm có giá trị dinh dưỡng cao và phần lớn có nguồn gốc từ động vật. Tụ cầu sau khi xâm nhập vào thức ăn 4 - 5 giờ đã sản sinh ra ngoại độc tố. Ngoại độc tố này khi vào dạ dày, ruột không bị men tiêu hoá phá huỷ. Chúng nhanh chóng thấm vào niêm mạc dạ dày, ruột và máu, tác động lên hệ `` 7 thần kinh thực vật, làm cường phó giao cảm, gây tăng bóp dạ dày, ruột dẫn đến các triệu chứng ngộ độc. Tụ cầu vàng sinh độc tố Enterotoxin, là chất gây nên NĐTP. Những trường hợp nhiễm độc đầu tiên do ăn bánh kem gây ra bởi tụ cầu vàng đã được nói đến từ những năm 1901-1914, có những rối loạn tiêu hoá ở dạ dày - ruột của những người uống sữa bò. Trong những năm gần đây những vụ NĐTP do tụ cầu đã được nói đến nhiều hơn, ở Mỹ nó đứng vị trí hàng đầu [37]. Hiện nay, tụ cầu đã có hiện tượng kháng một số loại kháng sinh nên việc điều trị trở nên phức tạp và khó khăn. Theo Alexander Fleming, sự kháng lại kháng sinh Penicillin trong bệnh viện ở mức 40% [năm 1960], nhưng đến năm 1990 con số này đã lên đến 80%. Vì vậy NĐTP do tụ cầu là một loại ngộ độc thường mang tính cấp tính và triệu chứng khá rầm rộ, điều trị bệnh cũng khó khăn hơn. 1.2.3. Clostridium perfringens Vi khuẩn Clostridium perfringens là trực khuẩn gram [+], sống k khí, có nha bào, tồn tại trong đất, nước, đường tiêu hoá của người, động vật. Nha bào của Cl.perfringens dễ đề kháng với nhiệt độ. Cl.perfringens sinh ra 6 týp độc tố: A, B, C, D, E, F; trong đó, độc tố týp A là độc tố chủ yếu gây ra NĐTP, sau đó đến týp F [53]. Chúng là những trực khuẩn tạo thành bào tử, không chuyển động. Nhiệt độ thích hợp cho sinh trưởng của chúng là ở 37o C - 45o C, nhưng tạo thành độc tố nhiều nhất ở điều kiện nhiệt độ 37o C . Có 2 loại độc tố: hoại tử và dung giải máu, ngoài ra một hợp chất được tạo thành khi bị tác dụng của protease trong đường tiêu hoá sẽ chuyển thành độc tố, hợp chất này được coi như tiền độc tố. Bào tử của Cl.perfringens ở 100oC sống được 1 - 5 giờ. Mầm bệnh dễ được tìm thấy ở thịt nguyên liệu, thịt gia cầm, chim, thú săn bắt được và cả ở gia vị. Chúng nhiễm vào thực phẩm bằng nhiều cách và phát triển trong các sản phẩm thực phẩm. Chúng chịu được tác động bên ngoài như nhiệt độ cao, trong chả rán hoặc giò lụa vẫn có `` 8 thể có vi khuẩn này sống. Khi bị nhiễm vi khuẩn này các loại thực phẩm thông thường không có sự thay đổi về các chỉ tiêu cảm quan. Ngộ độc thường gặp týp A nhiều hơn và xảy ra khi thực phẩm bị nhiễm phân người và động vật, khi gặp điều kiện không thuận lợi vi khuẩn chuyển thành dạng nha bào có thể chịu nhiệt khi đun, nấu ở nhiệt độ thấp. Vi khuẩn thường sinh độc tố ngay trong ruột người gây nôn mửa và ỉa chảy. Khi con người ăn thực phẩm ô nhiễm vi sinh vật này, sau 6 - 8 giờ có thể xuất hiện triệu chứng ngộ độc, biểu hiện bằng đi ngoài nhiều lần, mất nước, đau bụng, có thể hạ huyết áp, đôi khi có shock nhiễm khuẩn [53]. Cơ chế gây độc: ngoại độc tố của Clostridium perfringens gắn kết vào bờ bàn chải của các tế bào biểu mô ruột, gây tổn thương niêm mạc ruột do phá huỷ màng của các tế bào biểu mô. Do đó gây rối loạn chức năng thẩm thấu của các tế bào đó. Các ion Na+ và Cl - di chuyển đảo ngược lại bình thường. Ngoài ra còn làm tăng tính thẩm thấu của các thành mạch, gây tổn thương thành mạch các phủ tạng, từ đó gây ra các triệu chứng NĐTP [50]. 1.2.4. Escherichia Coli Vi khuẩn E.coli là loại trực khuẩn gram [-], thuộc nhóm Escherichia, không sinh nha bào, có thể di động hoặc không di động. Sự có mặt của E.coli được coi là chỉ điểm của sự nhiễm phân người hoặc động vật trong thực phẩm. E.coli ký sinh bình thường ở ruột người, đặc biệt ở ruột già. E.coli phát triển ở nhiệt độ 5oC - 40oC, tốt nhất ở 37oC; pH thích hợp là 7 - 7,2. Như các loại không sinh nha bào khác, E.coli kém chịu nhiệt [55oC trong vòng 1 giờ hoặc 60oC trong vòng 30 phút là bị tiêu diệt] [53]. NĐTP do E.coli thường gặp ở trẻ em và người già, hay xuất hiện vào mùa hè. Thực phẩm dễ bị ô nhiễm E. coli là sữa, phô mát, thịt bê, bò không được nấu chín. Có nhiều loại E. coli, phần lớn chúng có thể nói là vô hại. Tuy nhiên, một số E.coli có thể gây tiêu chảy, loại phổ biến nhất trong nhóm E.coli có hại này là E.coli O157:H7. Ở vài bệnh nhân, vi khuẩn này có thể gây rối loạn thành phần máu và suy thận, thậm chí `` 9 dẫn đến tử vong . Ngoài ra còn gặp các týp huyết thanh khác như O26:H11, O111:H8 và O104:H21 [38]. Vi khuẩn E. coli gây bệnh do 4 cơ chế: * Nhóm ETEC [Enterotoxigenic E.coli]: có thể gây bệnh bằng một hoặc hai độc tố ruột. Độc tố ruột của E.coli gồm 2 thành phần: - LT [Labile toxin]: độc tố không bền vững với nhiệt độ, nó tác động lên Adenylcyclase dẫn tới làm tăng AMP vòng, nên đã hút nước và điện giải vào lòng ruột như tác dụng của AMP vòng. - ST [Stable toxin]: độc tố bền vững với nhiệt độ, tác dụng của nó trên Guanylcyclase dẫn đến làm tăng GMP vòng và dẫn tới hút nước và điện giải vào lòng ruột như tác dụng của AMP vòng. * Nhóm EIEC [Enteroinvasive E.coli]: gây bệnh bằng sự xâm nhập của E.coli vào đại tràng và gây bệnh bằng nội độc tố như Lỵ trực khuẩn. * Nhóm EPEC [Enteropathogenic E.coli]: không sinh độc tố, chúng gắn chặt với tế bào các mô và tập trung ở biểu mô niêm mạc ruột, gây phá huỷ tế bào niêm mạc ruột và gây tiêu chảy. * Nhóm EHEC [Enterohaemorrhagic E.coli]: có độc tố verotoxin giống như cytotoxin, cơ chế tác dụng gần như của Shigella shigae. 1.3. Vi khuẩn chỉ điểm y tế Ô nhiễm thực phẩm do tác nhân sinh học luôn là vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng ở Đông nam Á. Để đánh giá sự ô nhiễm của thực phẩm, vi khuẩn chỉ điểm y tế cũng góp phần quan trọng. Đó chính là những vi khuẩn mà sự có mặt của chúng chứng tỏ thực phẩm ấy đã bị ô nhiễm và tới một giới hạn nào đó thì coi như là có thể dẫn tới nguy hiểm. Sự có mặt của các vi khuẩn chỉ điểm y tế như E.coli còn cho phép chúng ta khẳng định thực phẩm đó đã bị nhiễm phân [53]. 1.3.1. Vi khuẩn hiếu khí ƣa nhiệt độ trung bình Tổng số vi khuẩn hiếu khí [TSVKHK] là một trong những chỉ điểm có giá trị về tình trạng ô nhiễm vi khuẩn trong thực phẩm. Số lượng vi khuẩn `` 10 tăng cao chứng tỏ thực phẩm đã bị ô nhiễm, điều kiện vệ sinh không đảm bảo, điều kiện nhiệt độ, thời gian trong quá trình sản xuất, bảo quản không thích hợp, báo hiệu thực phẩm có nhiều khả năng bị hư hỏng. Vi khuẩn hiếu khí ưa nhiệt độ trung bình có thể coi như là một loại vi khuẩn chỉ điểm y tế, mặc dù chúng chưa đủ độ chính xác và phạm vi tin cậy về sự nguy hiểm của nhiễm khuẩn. 1.3.2. Vi khuẩn kỵ khí ƣa nhiệt độ trung bình Được dùng như một chỉ điểm điều kiện thích nghi cho sự nhân lên của vi khuẩn gây NĐTP. Khi kiểm nghiệm thấy có vi khuẩn k khí ưa nhiệt độ trung bình chứng tỏ thực phẩm đã bị nhiễm phân. 1.3.3. Coliform, Faecal coliform và E.coli - Nhóm Coliform: bao gồm tất cả các vi khuẩn hiếu khí và k khí tuỳ tiện, hình que, gram [-], không sinh nha bào, có khả năng lên men đường lactose và sinh hơi ở nhiệt độ 37oC trong 24 - 48h. Coliform sống ở đường tiêu hóa của người và động vật hoặc trong đất nước. Nhóm Coliform bao gồm loài E.coli và các giống Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella và Serratia. Coliform tồn tại trong đất và các bề mặt dai dẳng hơn E.coli. Vì vậy Coliform không hoàn toàn khẳng định nhiễm từ nguồn phân mà là chỉ điểm tình trạng thiếu vệ sinh [50]. - E.coli: sống ở đường tiêu hoá của người, động vật và đào thải theo phân ra ngoại cảnh. Khi kiểm nghiệm thấy có E.coli cho ta biết nguồn nước, thực phẩm đã bị ô nhiễm phân và có thể nhiễm cả các vi khuẩn gây bệnh khác như tả, lỵ, thương hàn. - Faecal coliform: là các vi khuẩn trong số các Coliform có thể phát triển và lên men đường lactose ở nhiệt độ 44oC - 45oC. Faecal coliform bao gồm một tỷ lệ lớn E.coli, nhất là các týp I và II. Khi có sự xuất hiện của Faecal coliform chứng tỏ thực phẩm đã bị nhiễm phân. `` 11 1.4. Tác nhân gây ngộ độc thực phẩm và hậu quả Ăn uống không đảm bảo vệ sinh là nguyên nhân gây nên NĐTP. NĐTP là một hội chứng cấp tính xảy ra đột ngột do ăn phải thức ăn có chất độc hại, biểu hiện bằng các triệu chứng dạ dày, ruột [đau bụng, nôn, ỉa chảy...] hoặc những triệu chứng khác tuỳ theo nguyên nhân gây độc [22]. Một vụ NĐTP được xác định là khi có ít nhất 2 người cùng mắc do ăn cùng một loại thức ăn trong cùng một thời điểm; theo quan điểm mới của Cục VSATTP thì một vụ NĐTP còn được hiểu khi chỉ có một người ăn, nhưng người đó tử vong do ăn loại thực phẩm đó. Nguyên nhân dẫn đến NĐTP cũng được các nước chia nhóm khác nhau. Ở Việt Nam, hiện nay chia làm 4 nhóm nguyên nhân chính như sau [34]. 1.4.1. Ngộ độc do ăn phải thức ăn nhiễm VSV, độc tố của vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm mốc độc - Do vi khuẩn: vi khuẩn xâm nhập vào thực phẩm qua các nguồn khác nhau như không khí, đất, nước, từ các côn trùng, các loài gặm nhấm và cả từ con người khi tiếp xúc trực tiếp với thực phẩm [qua tay, quần áo, từ các giọt nước bọt khi hắt hơi, ho...], các vi khuẩn hay gặp là Salmonella,S.aureus, E.coli, Clostridium perffringens, Liên cầu khuẩn anpha, Vibrio parahaemolyticus. - Do độc tố của vi khuẩn: Tụ cầu khuẩn, Clostridium botulinum, Bacillus cereus. - Do virus: virus viêm gan A, E - Do nấm mốc và độc tố vi nấm: thường gặp là độc tố vi nấm Aflatoxin. `` 12 1.4.2. Ngộ độc do thức ăn bị biến chất, thức ăn ôi thiu - Ngộ độc do thức ăn bị ôi thiu, biến chất: thường gặp nhất trong các thức ăn giàu chất đạm. Gồm đạm động vật và đạm thực vât. Đạm động vật như thịt, cá, tôm, cua, lươn, nhộng, phủ tạng. Đạm thực vật như đậu đỗ các loại, trong đó đậu tương dễ ôi thiu nhất. - Ngộ độc do dị ứng với các chất trung gian chuyển hoá từ thực phẩm: Histamin, Serotonin... - Ngộ độc do dầu mỡ bị ôi hỏng: dầu mỡ để lâu hoặc rán đi rán lại nhiều lần dễ bị oxy hoá, do chất béo bị thuỷ phân và oxy hoá để hình thành các Peroxit, Aldehyt và Xeton...là các chất độc hại cho cơ thể. Các chất độc này thường không bị phá huỷ hay giảm khả năng gây độc khi đun sôi. 1.4.3. Ngộ độc do bản thân thức ăn có sẵn chất độc - Động vật độc: do ăn phải các loại nhuyễn thể, cá nóc, cóc, mật cá trắm... - Thực vật độc: nấm độc, khoai tây mọc mầm, sắn độc, măng, một số loại quả họ đậu [đậu kiếm, đậu mèo]... 1.4.4. Ngộ độc do ăn phải thức ăn bị ô nhiễm các chất hoá học - Do nhiễm kim loại nặng: chì, đồng, asen, thuỷ ngân, cadimi... - Do các loại phụ gia thực phẩm: các phẩm màu độc, các loại hoá chất không cho phép để bảo quản thực phẩm hoặc cho phép nhưng vượt quá mức cho phép của Bộ Y tế. - Do các loại thuốc thú y: các chất kích thích tăng trưởng, các loại thuốc kháng sinh, các chất tăng trọng. - Do hoá chất bảo vệ thực vật [HCBVTV]: các hoá chất mà Bộ Y tế đã cấm sử dụng, hoặc được sử dụng nhưng không đúng liều lượng, quy trình, thời gian cách ly. Vì thế, tồn dư của chúng vượt quá giới hạn cho phép trong rau, quả và một số thực phẩm khác. NĐTP muốn xảy ra trước hết phải có vi khuẩn gây bệnh xâm nhiễm vào thực phẩm qua các điều kiện sau [53]: `` 13 + Môi trường không đảm bảo vệ sinh. + Thiếu vệ sinh trong quá trình chế biến, vệ sinh cá nhân không đảm bảo. + Bảo quản thực phẩm không hợp vệ sinh. + Bản thân gia súc, gia cầm đã bị bệnh. Theo thống kê của Bộ Y tế, trong 10 nguyên nhân ngộ độc chủ yếu gây tử vong ở Việt Nam thì nguyên nhân VSV gây bệnh đường ruột đứng hàng thứ hai [38]. Báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới về đánh giá các chương trình hành động bảo đảm CLVSATTP trên toàn cầu đã xác định được nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em là các bệnh đường ruột, trong đó phổ biến là ỉa chảy, đồng thời cũng nhận thấy nguyên nhân gây nên các bệnh trên là do thực phẩm bị nhiễm khuẩn. Ỉa chảy có rất nhiều nguyên nhân và thường gặp nhất là nhiễm khuẩn đường ruột do nhiễm virut [rota virut], vi khuẩn [E.coli, Tả, Lỵ, Thương hàn, Phó thương hàn, Tụ cầu khuẩn...] và các ký sinh trùng [Amip, Nấm, Đơn bào...], bệnh thường lây nhiễm qua nguồn nước, thực phẩm, dụng cụ chế biến và qua những người trực tiếp chế biến thực phẩm hoặc do ăn uống thiếu vệ sinh. NĐTP thường biểu hiện dưới 2 dạng: ngộ độc cấp tính và ngộ độc mạn tính. Ngộ độc cấp tính thường do ăn phải các thức ăn ô nhiễm các chất hoá học với hàm lượng lớn, các loại hoá chất có tính độc mạnh đối với con người hoặc các loại vi sinh vật gây bệnh có độc tố cao, số lượng nhiều, biểu hiện bằng các triệu chứng rầm rộ và tỷ lệ tử vong cao. Ngộ độc mạn tính mang tính tiềm ẩn, nó là tảng băng chìm trong cộng đồng dân cư. Trong đó các chất độc có nguồn gốc hoá học có thể tích luỹ ở các bộ phận trong cơ thể, gây ảnh hưởng tới quá trình chuyển hoá các chất, cũng có khi các chất độc này dẫn tới quá trình biến đổi gen và gây nên một số bệnh nguy hiểm như các khối u. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy chế độ ăn uống có mối liên quan chặt chẽ đến bệnh ung thư nhất là trong thời điểm hiện nay, khi mà người kinh doanh đang sử dụng tràn lan các hoá chất, phụ gia độc hại [50]. `` 14 1.5. Tình hình nhiễm khuẩn thực phẩm và ngộ độc thực phẩm - Ngộ độc thực phẩm là hậu quả của việc sử dụng thực phẩm ô nhiễm chế biến, sản xuất, bảo quản không đảm bảo vệ sinh, tình hình ngộ độc thực phẩm là một thách thức trong công tác đảm bảo VSATTP hiện nay, đồng thời từng giờ, từng ngày đang đe dọa trực tiếp đến sức khỏe, tính mạng người tiêu dùng, ảnh hưởng đến nền kinh tế, văn hóa - xã hội trong nước nhất là trong điều kiện hội nhập quốc tế. Phòng chống ngộ độc thực phẩm là quá trình lâu dài và bền vững đòi hỏi có sự nổ lực, hợp tác chặt chẽ, thường xuyên của cả cộng đồng trong việc bảo vệ sức khỏe cho bản thân mình, gia đình và xã hội. 1.5.1. Trên thế giới Vấn đề chất lượng vệ sinh an toàn thực phẩm là vấn đề mang tính toàn cầu, bất kỳ một quốc gia nào trên thế giới cũng xảy ra NĐTP kể cả những nước có nền kinh tế phát triển, đời sống ở mức cao, hệ thống y tế hiện đại. Thống kê mới đây về bệnh tật gây ra bởi ô nhiễm thực phẩm ở một số nước công nghiệp phát triển cho thấy 60% các trường hợp là do VSV gây ô nhiễm thức ăn ở các cơ sở dịch vụ ăn uống. Tại Mỹ, mỗi năm có 12,6 triệu người bị NĐTP, tức là cứ 18 người thì có 1 người bị mắc [53]. Một điều tra năm 1994 cho thấy số mắc bệnh có nguồn gốc thực phẩm khoảng 33 triệu người và tử vong 9000 người, làm tổn thất 10 - 106 triệu USD . Ở Canada, có trên 2 triệu người bị NĐTP trong năm, tức là cứ trong 11 người dân thì có 1 người bị mắc. Trong những trường hợp ngộ độc trên có 85% là do bị nhiễm khuẩn thức ăn. Tháng 1 năm 2000 tại Pháp xảy ra vụ ngộ độc thịt hộp do Listeria ở 19 tỉnh. Vụ ngộ độc thực phẩm làm 14.700 người mắc do sữa tươi đóng hộp loại béo của hãng Snow xảy ra tại nhiều nước ở châu Âu. Một nghiên cứu ở thành phố Calcuta - Ấn Độ, cho thấy 55% các mẫu thực phẩm được kiểm tra có vi khuẩn E.coli, 47 mẫu nước sinh hoạt đã phát hiện ô nhiễm Coliforms và Fecal colifom [50]. `` 15 1.5.2. Tại Việt Nam Vấn đề CLVSATTP hiện nay đã và đang là mối quan tâm thường xuyên của Đảng, Nhà nước, của đông đảo các tầng lớp nhân dân và của người tiêu dùng. Ở nước ta tình trạng mất VSATTP thuộc loại hình thức ăn đường phố còn khá phổ biến. Năm 2007, Cục An toàn Vệ sinh thực phẩm phối hợp với Viện Dinh dưỡng xét nghiệm 205 mẫu thức ăn đường phố cho kết quả sau: 33,4% số mẫu thực phẩm không đạt TCVS về chỉ số Coliforms, 36,7% số mẫu không đạt TCVS về chỉ số E. coli. Cũng trong năm 2007 Viện vệ sinh dịch tễ Tây Nguyên lấy 306 mẫu thực phẩm để xét nghiệm VSV, cho kết quả: 35,3% số mẫu không đạt tiêu chuẩn [hiếu khí chiếm tỷ lệ 29,2%, Coliforms 18%, E.coli 5,3%, Cl.perfringens 5,3% [38]. Nguyên nhân của các vụ NĐTP trên có nhiều, nhưng chủ yếu do thực phẩm chế biến sẵn không bảo đảm an toàn vệ sinh, việc bảo quản không đúng theo quy định, vận chuyển thiếu các thiết bị bảo quản chuyên dụng, điều kiện môi trường nóng ẩm quanh năm, môi trường thường xuyên có nhiều gió nhiều bụi, tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển, nhân viên trực tiếp tiếp xúc với thực phẩm không được tập huấn kiến thức chế biến thực phẩm an toàn, không được khám sức khoẻ và cấy phân tìm vi khuẩn gây bệnh. Nguy hiểm hơn, các thức ăn cho dù đã được nấu chín nhưng qua kiểm tra vẫn phát hiện nhiều vi khuẩn gây bệnh nguy hại. Tại Nam Định 100% mẫu các loại giò, chả, nem chua, lòng lợn chín có vi khuẩn E.coli, tỷ lệ này ở thành phố Hồ Chí Minh là 90%, Mặt hàng kem bán tại các cổng trường học ô nhiễm 96% vi khuẩn gây bệnh đường tiêu hoá . Tình hình ngộ độc thực phẩm trong năm 2010 diễn biến phức tạp. Tính đến ngày 20/12/2010, toàn quốc đã xảy ra 175 vụ ngộ độc [trong đó có 34 vụ ngộ độc trên 30 người] làm 5.664 người mắc và 42 trường hợp tử vong. So sánh với số liệu trung bình/năm của giai đoạn 2006-2009, số vụ NĐTP giảm 9,1%, số mắc giảm 17,6% và số người tử vong giảm 19,2%. `` 16 Về phân bố vụ NĐTP, trong số 175 vụ NĐTP xảy ra tại 47 tỉnh, thành phố, miền núi phía Bắc có số vụ xảy ra nhiều nhất [32,6%], tiếp đến các tỉnh miền Đông Nam Bộ [10,3%], Tây Nguyên [12%], duyên hải miền Trung [11,4%] và khu vực có số vụ NĐTP ít nhất là đồng bằng Bắc Bộ [4,6%]. Về thời gian xảy ra NĐTP, số vụ NĐTP xảy ra cao nhất từ tháng 5-9 [cuối mùa xuân và trong suốt mùa hè] với số vụ từ 18-26 vụ/tháng, số ca mắc NĐTP xảy ra cao nhất vào tháng 5-7 [mùa hè] với số ca từ 626-1.220 ca/tháng, số ca tử vong tăng cao vào các tháng 1, 2, 4, 5, 8 với số ca ghi nhận từ 6-9 ca/tháng [38] Bảng 1.1. Thống kê các vụ ngộ độc thực phẩm trên địa bàn cả nước trong 5 năm [2006 - 2010] [12],[13], [26] Năm Số vụ Mắc Chết 2006 165 7.135 57 2007 248 7.329 55 2008 205 7.828 61 2009 147 5.026 33 2010 175 5.664 42 Tổng cộng 940 32.982 248 Những số liệu trên chắc chắn chưa phản ánh hết thực trạng ngộ độc ở các địa phương cũng như tại tỉnh Thừa Thiên Huế, đây mới chỉ là ghi nhận thông qua báo cáo chính thức của tuyến dưới gởi lên lên tuyến trên. Chắc chắn số vụ NĐTP xảy ra trong cộng đồng còn cao hơn nhiều mà chưa được báo cáo thống kê đầy đủ. Khi đến xác minh nguyên nhân gây NĐTP thì các mẫu thực phẩm nghi ngờ gây ngộ độc gần như không còn. Có những mẫu xét nghiệm chưa xác định được nguyên nhân gây bệnh; các vụ NĐTP do VSV có thể được chẩn đoán ở các địa phương dựa vào thời gian ủ bệnh kết hợp với triệu chứng lâm sàng. Có thể tóm tắt các con đường nhiễm vi sinh vật vào thực phẩm gây ngộ độc cho người ăn qua mô hình sau: `` 17 T CN Động vật có độc Nấu không kỹ - Ô nhiễm - Đất - Nước - Không khí Thực vật có độc Mổ thịt Sinh vật có độc tố Môi trường Độc tố nấm độc Súc vật bị bệnh N SIN ỌC Chế biến thực phẩm Bảo quản thực phẩm Vệ sinh cá nhân [tay người lành mang trùng, ho, hắt hơi ] Điều kiện mất vệ sinh, không che đậy, ruồi, bọ, chuột NGƢỜI ĂN Sơ đồ 1.1. Các con đƣờng gây ô nhiễm mối nguy sinh học vào thực phẩm [30] Nhằm giảm tỷ lệ NĐTP và bệnh tật do VSV truyền qua thực phẩm bên cạnh nhiều hoạt động như: truyền thông, giám sát, kiểm tra... chúng ta cần phải nghiên cứu các số liệu dịch tễ học, xác định loại thực phẩm ô nhiễm, yếu tố phát sinh NĐTP và nguồn lây lan để có biện pháp can thiệp phù hợp trước yêu cầu cấp bách hiện nay. 1.6. Các yếu tố liên quan nhiễm khuẩn thực phẩm 1.6.1. Chất lƣợng nƣớc sử dụng trong chế biến thức ăn Người bán hàng rong không có địa điểm cố định nên thường thiếu nước sạch để rửa bàn tay, thiếu nước để chế biến, dụng cụ để nấu nướng thường không được rửa sạch. Tình trạng chỉ dùng một vài chậu nước để tráng bát đũa cho hết thức ăn dính, rồi dùng khăn lau là hiện tượng thường gặp ở các quán ăn vào tầm đông khách, do đó phải sử dụng nước bị ô nhiễm. Đó là khó khăn chung của các cơ sở dịch vụ thức ăn đường phố ở hầu hết các nước `` 18 đang phát triển. Người tiêu dùng đôi khi chỉ quan tâm đến số lượng và khẩu vị món ăn mà không chú ý đến vấn đề vệ sinh an toàn thực phẩm. Vi khuẩn có mặt ở khắp mọi nơi trong đất, không khí và bụi, chúng có khả năng tự nhân lên trong điều kiện thuận lợi về nhiệt độ và môi trường thực phẩm. Nếu thiếu nước hoặc các thức ăn ôi thiu sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển nhanh hơn. Yếu tố nguy cơ do nước sinh hoạt không đảm bảo vệ sinh sẽ gây ra tiêu chảy cao gấp 3 lần so với nước đảm bảo vệ sinh. Nước có thể truyền các vi khuẩn gây bệnh đường ruột, ngoài da [3]. Một số nghiên cứu khác ở Ibada, Nigeria cho thấy nước là yếu tố chính gây ô nhiễm thực phẩm là do dụng cụ chứa đựng nước cũ, để lâu ngày, không làm vệ sinh thường xuyên. 1.6.2. Không khí, gió, bụi Không khí, gió, bụi luôn đi liền với nhau, nhất là vào mùa khô, đường phố hay các khu chợ là nơi có mật độ bụi rất cao, và trong bụi luôn luôn chứa nhiều loại vi khuẩn gây bệnh, sẵn sàng xâm nhập vào các loại thức ăn đường phố. Điều kiện để bụi xâm nhập vào thức ăn đường phố là do dụng cụ bán hàng không kín. Mà thực tế thì nhiều loại thức ăn đường phố không thể che đậy hết được, thậm chí còn phơi bày ra nhằm chào mời và kích thích khách hàng. 1.6.3. Dụng cụ chế biến và bảo quản thực phẩm Ngoài vấn đề quan trọng là nguồn nước trực tiếp sử dụng không đảm bảo vệ sinh, cần phải nói đến điều kiện vệ sinh trong khâu chuẩn bị và chế biến thức ăn, như rửa thực phẩm và dụng cụ nhà bếp không sạch trước khi chế biến, không có dụng cụ chế biến thức ăn chín và sống riêng biệt, các thực phẩm chế biến bằng tay thiếu vệ sinh. Rửa không sạch bát đũa khách hàng đã sử dụng và bảo quản thực phẩm không đúng quy định.[2] Thức ăn được chế biến và để thời gian dài [trên 2 giờ] ở nhiệt độ phòng, không được làm nóng lại trước khi sử dụng là một trong những yếu `` 19 tố nhiễm trùng, nhiễm độc thức ăn. Chất lượng thực phẩm phụ thuộc vào quá trình bảo quản. Qua khảo sát cho thấy phần lớn những cơ sở bán thức ăn đường phố không bảo quản thực phẩm trong tủ lạnh hoặc đá dẫn đến thực phẩm dễ bị hỏng [5]. 1.6.4. Vệ sinh môi trƣờng cơ sở Vệ sinh môi trường cơ sở đóng một vai trò rất quan trọng, liên quan đến mức độ nhiễm vi khuẩn của thực phẩm. Một khảo sát về các cơ sở dịch vụ thức ăn đường phố tại thành phố Huế cho thấy 70,8% số cơ sở không có thùng đựng rác. Chất thải ném bừa bãi ra nền nhà hoặc nơi gần nhất, là điều kiện cho ruồi và các côn trùng phát triển. Nếu không có hệ thống thoát nước, nước thải sẽ ứ đọng tạo điều kiện cho ruồi, nhặng phát triển, gieo rắc mầm bệnh khắp nơi. Cơ sở chế biến không đảm bảo quy tắc một chiều, các thức ăn chế biến sẵn nếu không được bảo quản rất dễ bị lây nhiễm. [3] 1.6.5. Vệ sinh cá nhân của ngƣời chế biến và bán hàng ăn Bên cạnh vấn đề thiếu nguồn nước sạch là sự thiếu vệ sinh trong khâu chuẩn bị và chế biến thực phẩm như rửa thực phẩm và dụng cụ chế biến không sạch trước khi nấu nướng, các thao tác chế biến thực phẩm bằng tay thiếu vệ sinh. Bàn tay bẩn không được rửa sạch sau khi tiếp xúc với thực phẩm sống rồi tiếp xúc với thực phẩm chín là nguy cơ ô nhiễm chéo. Với những lý do trên thức ăn chế biến sẵn bán trên đường phố ngày càng được chú ý, vì nó là nguồn truyền bệnh tật nhanh nhất và mạnh nhất. Nhiều vụ ngộ độc có liên quan đến thức ăn đường phố đã được báo cáo ở nhiều tỉnh thành trong cả nước. Tuy nhiên vẫn còn những vụ ngộ độc lẻ tẻ, một hay vài người, hàng ngày, hàng giờ diễn ra trong cả nước nhưng chưa được thống kê báo cáo đầy đủ. Do chưa thống kê báo cáo đầy đủ về tình hình ngộ độc thức ăn nên thực tế số liệu ngộ độc thức ăn còn cao hơn nhiều. Vì vậy việc nâng cao chất lượng thức ăn đường phố là một vấn đề cấp thiết, nhưng thực sự không phải `` 20 là việc làm đơn giản, bởi chất lượng thức ăn đường phố có liên quan đến nhiều mặt của xã hội như mức độ phát triển của nền kinh tế, sự phát triển dân trí, thói quen của cộng đồng, kỹ thuật chế biến bảo quản, do đó không chỉ là vấn đề riêng của một ngành y tế, mà là vấn đề chung của toàn xã hội. 1.7. Tình hình nghiên cứu về thức ăn đƣờng phố 1.7.1. Trên thế giới Tại Indonesia: cơ sở hạ tầng hạn chế, phương tiện giới hạn, thiếu nguồn nước sạch 53%, thiếu nhà vệ sinh 85%, thiếu dụng cụ làm lạnh 57% [38]. Ở Trung Quốc, nhiều quán ăn đường phố không có giấy phép kinh doanh 32,2%; thiếu cơ sở vệ sinh 60,2%, không có nước sạch 54,2%; thiếu kiến thức vệ sinh trong xử lý thực phẩm 56,7%; thiếu kỹ năng thực hành về vệ sinh thực phẩm 66,4%; đồ dùng ăn uống không đảm bảo vệ sinh 55%; mẫu thực phẩm không đạt tiêu chuẩn vệ sinh 52,7% [38]. Tại Ghana: số quán ăn đường phố không đạt tất cả các yêu cầu về vệ sinh cơ bản chiếm 98,2%, quán ăn đường phố thiếu nước sạch 85%, cơ sở lấy nguồn nguyên liệu [thịt] ở những nơi không được kiểm soát 65,6% [53]. Ở Nam Phi quán ăn đường phố thiếu an toàn trong chế biến thực phẩm tương đối thấp, thiếu phương tiện vệ sinh cơ bản và dưới điều kiện vệ sinh quy định. Phần lớn các quốc gia cho biết thiếu nhân viên thanh tra, thiếu ứng dụng kiến thức về quán ăn đường phố, tập huấn và khám sức khỏe cũng không có trong chiến lược quản lý. 1.7.2. Tại Việt Nam Việc bảo đảm VSATTP đối với các cơ sở chế biến thức ăn ở quán ăn đường phố còn chứa đựng nhiều nguy cơ gây ô nhiễm thực phẩm ảnh hưởng đến sức khỏe và đe dọa tính mạng của cộng đồng; đó là điều kiện vệ sinh cơ sở không bảo đảm, dụng cụ chế biến chưa đạt yêu cầu, thực phẩm không có nguồn gốc rõ ràng, nhận thức, thực hành vệ sinh cá nhân chưa đạt [28]. Điều kiện cơ sở hạ tầng của cơ sở quán ăn đường phố còn kém: chỉ mới 24,4% cơ sở có tủ kính bày bán thức ăn chín, 20,9% cơ sở có tủ lạnh, 12,5% cơ sở có ``