Viêm gan B là nguyên nhân phổ biến gây ra viêm gan mạn tính. Bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc có các biểu hiện không đặc hiệu, chẳng hạn như mệt mỏi và khó chịu. Chẩn đoán bằng xét nghiệm huyết thanh học. Nếu không điều trị, xơ gan thường phát triển; nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan tăng lên ngay cả khi không bị xơ gan. Thuốc kháng vi-rút không chữa khỏi bệnh nhưng có thể kiểm soát được vi-rút.
Thông thường, viêm gan kéo dài \> 6 được định nghĩa là viêm gan mạn tính, mặc dù khoản thời gian này là không bắt buộc.
- Đối với trẻ sơ sinh: 90%
- Đối với trẻ em từ 1 đến 5 tuổi: 25 đến 50%
- Đối với người lớn: Khoảng 5%
Viêm gan B cấp tính trở thành mạn tính ở khoảng 40% người trưởng thành chạy thận và ở tối đa 20% số người bị suy giảm miễn dịch.
Nếu không được điều trị, viêm gan B mạn tính có thể tự khỏi [ít gặp], tiến triển nhanh chóng, hoặc tiến triển chậm thành xơ gan trong nhiều thập kỷ. Lui bệnh thường bắt đầu bằng sự tăng thoáng qua độ nặng của bệnh và dẫn đến sự chuyển đổi trong huyết thanh từ kháng nguyên e viêm gan B [HBeAg] thành kháng thể kháng kháng nguyên e viêm gan B [anti-HBe], sau đó là mất kháng nguyên bề mặt viêm gan B [HBsAg].
Triệu chứng và dấu hiệu của viêm gan B mạn tính
Các triệu chứng của viêm gan B mạn tính thay đổi tùy thuộc vào mức độ tổn thương gan âm thầm.
Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em, không có triệu chứng. Tuy nhiên, bệnh nhân thường khó chịu, chán ăn và mệt mỏi, đôi khi có sốt nhẹ và khó chịu vùng bụng trên không đặc hiệu. Bệnh vàng da thường không xuất hiện.
Thông thường, những phát hiện đầu tiên là
- Các dấu hiệu của bệnh gan mạn tính hoặc xơ gan [ví dụ: lách to, sao mạch, ban đỏ lòng bàn tay]
- Xét nghiệm huyết thanh học
- Sinh thiết gan
- Các triệu chứng và dấu hiệu gợi ý
- Tăng nồng độ aminotransferase bất ngờ
- Trước đây được chẩn đoán viêm gan cấp tính
Chẩn đoán được khẳng định bằng cách tìm ra kháng nguyên bề mặt viêm gan B dương tính [HBsAg] và kháng thể IgG kháng nhân viêm gan B [IgG anti-HBc] và IgM anti-HBc âm tính [xem bảng ] và bằng cách đo DNA vi-rút viêm gan B [HBV-DNA định lượng].
Nếu viêm gan B mạn tính được khẳng định, người ta thường làm xét nghiệm kháng nguyên e viêm gan B [HBeAg] và kháng thể kháng kháng nguyên e viêm gan B [anti-HBe] để giúp xác định tiên lượng và định hướng điều trị kháng vi-rút. Nếu tình trạng nhiễm HBV nặng được xác định bằng huyết thanh học hoặc nếu bệnh nhân thuộc nhóm đối tượng có nguy cơ đã biết [ví dụ: những người nhiễm HIV, người tiêm chích ma túy, nam quan hệ tình dục đồng giới hoặc người nhập cư từ các vùng có dịch lưu hành cao, và có thể là những người HBsAg dương tính với HBV DNA thấp nhưng nồng độ ALT cao], đo kháng thể kháng vi rút viêm gan D [kháng HDV].
Các xét nghiệm HBV-DNA định lượng [tải lượng vi-rút] cũng được sử dụng trước và trong quá trình điều trị để đánh giá đáp ứng.
Người ta thực hiện đánh giá xơ hóa không xâm lấn để đánh giá mức độ xơ hóa sau khi viêm gan B mạn tính được chẩn đoán.
Cần xét nghiệm gan nếu chưa được thực hiện trước đó; chúng bao gồm alanine aminotransferase [ALT] huyết thanh, aspartate aminotransferase [AST] và phosphataza kiềm.
Nên thực hiện các xét nghiệm khác để đánh giá chức năng gan và độ nặng của bệnh; chúng bao gồm albumin huyết thanh, bilirubin, số lượng tiểu cầu và thời gian prothrombin/tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế [PT/INR].
Nếu các triệu chứng hoặc dấu hiệu của chứng cryoglobulin huyết xuất hiện trong thời gian viêm gan mạn tính, cần đo nồng độ cryoglobulin và yếu tố dạng thấp khớp; yếu tố dạng thấp khớp ở mức cao và bổ thể ở mức thấp gợi ý về chứng cryoglobulin huyết.
- Thuốc kháng vi-rút
- Đôi khi cấy ghép gan
Điều trị kháng vi-rút được chỉ định cho những bệnh nhân viêm gan B mạn tính và có một yếu tố sau đây trở lên:
- Nồng độ aminotransferase tăng
- Tải lượng vi-rút HBV tăng
- Bằng chứng trên lâm sàng hoặc sinh thiết cho thấy bệnh tiến triển
Ngừng điều trị sớm có thể dẫn đến bệnh tái phát trở lại, đợt tái phát này có thể nặng. Tuy nhiên, việc điều trị có thể bị dừng lại nếu một trong số các trường hợp sau xảy ra:
- HBeAg chuyển thành kháng thể kháng HBeAg [anti-HBe].
- Các xét nghiệm HBsAg trở thành âm tính.
Nhiều loại thuốc kháng vi-rút có hoạt tính chống lại viêm gan B, nhưng hiện tại chỉ có bốn loại được khuyến cáo sử dụng: entecavir, tenofovir disoproxil fumarate, tenofovir alafenamide, và pegylated interferon-alfa [peginterferon alfa]: Adefovir, interferon alfa, lamivudine và telbivudine đã được sử dụng nhưng không còn được khuyến cáo là thuốc điều trị ưu tiên bởi vì làm tăng nguy cơ tác dụng phụ và phát triển kháng thuốc.
Điều trị ưu tiên thường bằng một trong các thuốc sau:
- Thuốc kháng vi-rút đường uống, ví dụ như entecavir [chất tương tự nucleoside] hoặc tenofovir [chất tương tự nucleotide]
- Pegylated interferon alfa
Các thuốc kháng vi-rút đường uống có ít tác dụng bất lợi và có thể được dùng cho những bệnh nhân bị bệnh gan mất bù. Nhiễm toan lactic là một tác dụng phụ tiềm ẩn, và cần kiểm nồng độ axit lactic nếu có những lo ngại về lâm sàng. Liệu pháp phối hợp không tỏ ra ưu việt hơn đơn trị liệu. Bệnh nhân cần được xét nghiệm HIV trước khi bắt đầu điều trị.
Nếu không phát hiện được HBsAg và xảy ra chuyển đổi huyết thanh HBeAg ở những bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính dương tính với HBeAg thì những bệnh nhân này có thể ngừng thuốc kháng vi-rút. Các bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính âm tính với HBeAg hầu như là luôn cần dùng thuốc kháng vi-rút suốt đời để duy trì ức chế vi-rút; bệnh nhân đã hình thành được kháng thể kháng HBeAg, và do đó tiêu chí duy nhất để ngừng điều trị HBV là không còn phát hiện thấy HBsAg.
Entecavir có khả năng kháng vi-rút cao và tình trạng kháng thuốc ít xảy ra; đây được coi là thuốc điều trị HBV ưu tiên. Entecavir có hiệu quả với các dòng kháng adefovir. Liều 0,5 mg đường uống một lần/ngày; tuy nhiên, những bệnh nhân trước đó đã dùng chất tương tự nucleoside nên dùng liều 1 mg đường uống một lần/ngày. Cần giảm liều ở những bệnh nhân bị suy thận. Các tác dụng bất lợi nghiêm trọng dường như không phổ biến, mặc dù an toàn trong thai kỳ vẫn chưa được xác định.
Tenofovir đã thay thế adefovir [một chất tương tự nucleotide cũ] làm thuốc điều trị ưu tiên. Tenofovir là thuốc kháng vi-rút đường uống mạnh nhất đối với viêm gan B; kháng thuốc ở mức tối thiểu. Thuốc có ít tác dụng bất lợi. Có hai dạng tenofovir:
- Tenofovir disoproxil fumarate [TDF]
- Tenofovir alafenamide [TAF], đây là loại mới hơn
Liều dùng TDF là 300 mg đường uống một lần/ngày; có thể cần phải giảm tần suất sử dụng thuốc nếu độ thanh thải creatinin giảm. Các tác dụng phụ tiềm ẩn bao gồm bệnh thận, hội chứng Fanconi và nhuyễn xương. Nếu bệnh nhân có nguy cơ bị suy thận, cần kiểm tra độ thanh thải creatinin, phosphat huyết thanh, và glucose cũng như protein nước tiểu ít nhất là hàng năm. Cần cân nhắc xét nghiệm mật độ xương ở thời điểm ban đầu và trong quá trình điều trị nếu bệnh nhân có tiền sử gãy xương hoặc có nguy cơ mắc bệnh loãng xương.
Liều dùng TAF là 25 mg đường uống một lần/ngày; không cần chỉnh liều nếu độ thanh thải creatinin giảm. TDF và TAF tương tự nhau về hiệu quả, nhưng TAF an toàn hơn ở bệnh nhân xét về mặt độc tính với thận hoặc mật độ xương. Cần kiểm tra creatinin huyết thanh và phốt pho, độ thanh thải creatinin, và glucose cũng như protein nước tiểu trước khi bắt đầu và trong quá trình điều trị.
Có thể sử dụng pegylated interferon alfa thay cho interferon alfa. Liều pegylated interferon alfa thường là 180 mcg đường tiêm một lần/tuần trong 48 tuần. Các tác dụng bất lợi tương tự như của interferon alfa nhưng có thể ít nghiêm trọng hơn. Hơn 40% bệnh nhân được điều trị bằng pegylated interferon alfa báo cáo về mệt mỏi, sốt, đau cơ và đau đầu. Các tác dụng phụ tiềm ẩn khác bao gồm rối loạn cảm xúc, giảm tế bào máu và rối loạn tự miễn.
Chống chỉ định pegylated interferon alfa bao gồm:
- Bệnh gan mất bù
- Viêm gan tự miễn
- Suy thận
- Ức chế miễn dịch
- Ghép tạng cơ quan
- Giảm tế bào máu
Cần thực hiện các xét nghiệm sau đây để theo dõi bệnh nhân được điều trị bằng pegylated interferon alfa:
- Công thức máu [hàng tháng hoặc mỗi 3 tháng]
- Hóc-môn kích thích tuyến giáp [mỗi 3 tháng]
- Theo dõi lâm sàng đối với các biến chứng tự miễn, thiếu máu, thần kinh-tâm thần và lây nhiễm
- Nồng độ axit lactic nếu có lo ngại về mặt lâm sàng
- Xét nghiệm HIV trước khi bắt đầu điều trị
Có thể cân nhắc các liệu pháp kháng vi-rút không ưu tiên [adefovir, lamivudine, telbivudine, interferon alfa] nếu không có sẵn các loại thuốc trên.
Adefovir là một chất tương tự nucleotide. Liều dùng là 10 mg đường uống một lần/ngày. Đây không phải là phương pháp điều trị được ưu tiên vì có nguy cơ gây suy thận và nhiễm toan lactic.
Lamivudine [một chất tương tự nucleoside] không còn được coi là thuốc điều trị ưu tiên cho HBV vì nguy cơ kháng thuốc cao hơn và hiệu quả thấp hơn so với các thuốc kháng vi-rút mới hơn. Liều dùng là 100 mg đường uống một lần/ngày; thuốc có ít tác dụng bất lợi.
Telbivudine là một chất tương tự nucleoside có hiệu quả và hiệu lực cao hơn so với lamivudine nhưng cũng có tỷ lệ kháng thuốc cao; nó không được coi là thuốc điều trị ưu tiên. Liều dùng là 600 mg đường uống một lần/ngày.
Interferon alfa có thể được sử dụng nhưng không còn được coi là thuốc điều trị ưu tiên và thường được thay thế bằng pegylated interferon alfa.
- Về tổng thể, viêm gan B cấp tính trở thành mạn tính ở khoảng từ 5 đến 10% số bệnh nhân; nguy cơ cao nhất ở trẻ nhỏ [90% đối với trẻ sơ sinh, 25 đến 50% với trẻ từ 1 đến 5 tuổi và khoảng 5% đối với người trưởng thành].
- WHO ước tính có khoảng 257 triệu người trên toàn thế giới mắc viêm gan B mạn tính.
- Các triệu chứng thay đổi tùy thuộc vào mức độ tổn thương gan âm thầm.
- Các loại thuốc kháng vi-rút có thể cải thiện kết quả xét nghiệm gan và mô học gan cũng như làm chậm sự tiến triển thành xơ gan nhưng có thể phải sử dụng suốt đời; người ta ít phải quan tâm hơn về vấn đề kháng thuốc ở những loại thuốc mới.
- Có thể phải ghép gan ở những bệnh nhân xơ gan mất bù do viêm gan B.
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
American Association for the Study of Liver Disease Practice Guidelines [AASLD]: Một nhóm các chuyên gia đa ngành đã xây dựng hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị các rối loạn gan khác nhau bằng cách sử dụng các câu hỏi liên quan về lâm sàng, những câu hỏi này được trả lời thông qua xem xét kỹ một cách có hệ thống y văn và sau đó là các khuyến cáo dựa trên dữ liệu. Nhóm này đã xếp loại chất lượng [cấp độ] bằng chứng và sức mạnh của từng khuyến cáo. Truy cập ngày 6 tháng 7 năm 2022.