Mẫu tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế Mẫu số A01-TS ban hành kèm theo Quyết định Số 1111/QĐ-BHXH ngày 25 tháng 10 năm 2011 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Chú ý: Kể từ ngày 1/11/2014 thì Tờ khai tham gia BHXH, BHYT, BHTN mẫu A01-TS đã không còn được sử dụng nữa mà thay vào đó là Tờ khai tham gia BHXH, BHYT, BHTN mẫu TK1-TS ban hành kèm theo quyết định 1018/QĐ-BHXH.
Tải về tại đây: Mẫu TK1-TS Tờ khai tham gia BHXH, BHYT, BHTN
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM | |
Ảnh | TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ Mã số: ________________________ | |
I. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:
[01]. Họ và tên [viết chữ in hoa]: _____________, [02]. Giới tính: Nam£ Nữ£
[03]. Ngày tháng năm sinh: __/__/_____, [04]. Dân tộc:____________, [05]. Quốc tịch: _______
[06]. Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú:_________________________________________________
[07]. Địa chỉ liên hệ:_________________________________________________________________
[08]. Số điện thoại liên hệ [nếu có] cố định:__________________, di động:___________________
[09]. CMT số: __________, ngày cấp: __/__/_____, nơi cấp:_______________________________
II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ:
[10]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động [hoặc HĐLV]: số__________________________
ngày __/__/_____ có hiệu lực từ ngày __/__/_____ loại hợp đồng__________________________
[11]. Tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ:_____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
[12]. Nơi làm việc:__________________________________________________________________
[13]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc:_____________________________________________
_________________________________________________________________________________
[14]. Lương chính:__________________________________________________________________
[15]. Phụ cấp: [15.1]. PCCV ____, [15.2]. TNN ____, [15.3]. TNVK____, [15.4]. Khác___________
[16]. Mã số sổ bảo hiểm xã hội đã được cấp [nếu có]:___________________________________
[17]. Mã số thẻ bảo hiểm y tế đã được cấp [nếu có]:_____________________________________
[18]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu [theo hướng dẫn của cơ quan BHXH]:____________
_________________________________________________________________________________
[19]. Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế [nếu có]:___________________________________________
| Xác nhận của người sử dụng lao động |
Duyệt của cơ quan bảo hiểm xã hội:
| | ………, ngày … tháng … năm ……… |
PHỤ LỤC: THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN
Từ tháng năm | Đến tháng năm | Diễn giải | Căn cứ đóng | Tỷ lệ đóng [%] | |
BHXH | BHTN | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |