Baảo hiêm y tế không thanh toán xuất huyết não

Theo phản ánh của ông Chu Mạnh Quyền (TP. Hà Nội), ông đăng ký nơi khám, chữa bệnh ban đầu BHYT tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa, TP. Hà Nội. Do bị xuất huyết tiêu hóa, ông Quyền phải nhập viện tại Bệnh viện tỉnh Lạng Sơn nhưng ông không xuất trình thẻ BHYT.

Ông Quyền được hướng dẫn có thể thanh toán tiền viện phí trước, sau đó mang hóa đơn, chứng từ về Hà Nội thanh toán trực tiếp với cơ quan BHXH.

Sau khi xuất viện, ông Quyền có đem hóa đơn, giấy xuất viện đến BHXH quận Hoàn Kiếm, TP. Hà Nội nhưng không được giải quyết.

Ông Quyền hỏi, BHXH quận Hoàn Kiếm làm như vậy có đúng quy định không? Nếu không đúng, ông phải làm gì để được giải quyết chế độ?

Về vấn đề này, Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm, TP. Hà Nội trả lời như sau:

Ông Chu Mạnh Quyền, mã thẻ BHYT là CH4010110102043, đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện Đống Đa, TP. Hà Nội. Là đối tượng tham gia BHXH bắt buộc thuộc Bảo tàng Lịch sử Quốc gia (mã đơn vị HW01197) đóng tại địa bàn quận Hoàn Kiếm, TP. Hà Nội.

Vào thời điểm sau nghỉ Tết, ông Quyền có đến BHXH quận Hoàn Kiếm hỏi về việc thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong trường hợp cụ thể của ông do bị bệnh “Viêm dạ dày xuất huyết cấp tính” từ ngày 27/1/2020 đến ngày 30/1/2020 nhưng không trình thẻ BHYT tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn, là cơ sở khám, chữa bệnh có ký hợp đồng với cơ quan BHXH.

Căn cứ Khoản 6 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ ngày 17/10/2018 thì trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này trước khi ra viện.

Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh.

Cơ sở khám, chữa bệnh không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh khi ra viện các giấy tờ, chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám, chữa bệnh để người bệnh thanh toán trực tiếp với cơ quan Bảo hiểm xã hội theo quy định tại các Điều 28, 29 và 30 Nghị định này”.

Như vậy, trường hợp của ông Quyền không thuộc đối tượng được giải quyết thanh toán trực tiếp. BHXH quận Hoàn Kiếm, TP. Hà Nội đã giải thích cho ông Quyền và không tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của ông.

Nhiều trường hợp đi khám chữa bệnh xuất trình thẻ BHYT tuy nhiên bị từ chối do không nằm trong trường hợp khám chữa bệnh hưởng BHYT. Vậy, các trường hợp không được hưởng BHYT dù khám chữa bệnh đúng tuyến là các trường hợp nào? người dân lưu ý để có thể chủ động chuẩn bị chi phí khám và điều trị.

12 trường hợp không được hưởng BHYT theo quy định của Pháp Luật

1. Bảo hiểm y tế và lợi ích đối với người tham gia

Bảo hiểm y tế (BHYT) được thực hiện theo quy định của Pháp luật, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện. Tham gia BHYT người dân sẽ được hưởng rất nhiều lợi ích. Cụ thể các lợi ích như:

1. Được nhà nước hỗ trợ một phần kinh phí khi tham gia.
2. Được hưởng 80-100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được chi trả khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến.
3. Được chăm sóc y tế tốt hơn.
4. Giảm gánh nặng tiền bạc khi ốm đau hay gặp phải các rủi ro do tai nạn, bệnh nghề nghiệp.

Xem thêm: Khám chữa bệnh BHYT năm 2021 người dân có nhiều thuận lợi

2. Trường hợp không được hưởng BHYT dù khám chữa bệnh đúng tuyến

Khám chữa bệnh BHYT người dân sẽ được hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh ở mức cao. Tuy nhiên, có 12 trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Cụ thể, căn cứ quy định tại Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) các trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) đúng tuyến gồm:

(1) Chi phí khám chữa bệnh (trong trường hợp quy định tại Khoản 1, Điều 21, Luật bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bổ sung bởi Khoản 14, Điều 1, Luật bảo hiểm y tế 2014) đã được ngân sách nhà nước chi trả. Cụ thể gồm các chi phí:

• Khi khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
• Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i Khoản 3, Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

(2) Trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

(3) Đi khám sức khỏe.

(4) Khi thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

(5) Khi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai. Lưu ý trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

(6) Người bệnh sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

Bệnh nhân thực hiện thẩm mỹ mũi không được hưởng BHYT.

(7) Bệnh nhân điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt. Lưu ý trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

(8) Bệnh nhân sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

(9) Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

(10) Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

(11) Thực hiện giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

(13) Bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.

Khi đi khám chữa bệnh trong các trường hợp trên sẽ không được hưởng BHYT, điều này đồng nghĩa với việc bệnh nhân phải chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh. Người bệnh cần chuẩn bị và tham khảo chi phí để chủ động đi khám chữa và điều trị bệnh.

3. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

Phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT cụ thể như thế nào. Căn cứ theo Khoản 1, Điều 21, Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung tại Khoản 14, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế 2014) quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT như sau:

Người tham gia BHYT được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

(1) Khi bệnh nhân đi khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

(2) Trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, khi vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng sau:

• Là sỹ quan, quân nhân, binh sỹ, lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, chiến sỹ, người làm công tác cơ yếu… theo quy định tại của Pháp luật.
• Là người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
• Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi;
• Là người thuộc diện được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn/đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
• Đối tượng là thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

Theo quy định danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế sẽ do Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì và phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành. Danh mục này được quy định tại Thông tư 04/2017/TT-BYT ban hành ngày 14/4/2017.

Trên đây là 12 trường hợp không được hưởng BHYT dù khám chữa bệnh đúng tuyến. Theo đó, người tham gia BHYT có thể khám chữa bệnh ở bất cứ cơ sở khám chữa bệnh nào và không cần xuất trình thẻ BHYT mà không cần quan tâm đến việc được hưởng BHYT.