CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ KHÓ THỞ
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ KHÓ THỞ
1. Đại cương:
Khó thở là cảm giác chủ quan của người bệnh. Bệnh nhân cảm thấy thở không bình thường, không thoải mái khi hít thở. Đối với các thầy thuốc lâm sàng, triệu chứng khó thở khá thường gặp, đôi khi rất khó khăn trong chẩn đoán và điều trị, đặc biệt đối với những bệnh nhân có cơn khó thở cấp tính, nặng.
Trong khi xử trí cấp cứu khó thở các thầy thuốc lâm sàng cần hết sức lưu ý các nguyên nhân có thể đe doạ tính mạng của bệnh nhân, bao gồm: tắc nghẽn đường dẫn khí, bệnh lý hô hấp, bệnh lý tim mạch, thần kinh - tâm thần...
2. Chẩn đoán:
2.1. Lâm sàng hỏi bệnh:
- Tiền sử bản thân: hút thuốc lá, mắc các bệnh hô hấp mạn tính [BPTNMT, hen phế quản, giãn phế quản], bệnh tim mạch [tăng huyết áp, suy tim], bệnh dị dứng [dị ứng thời tiết, dị ứng thuốc, thức ăn].
- Cơn khó thở xuất hiện đột ngột hay từ từ.
- Tiến triển của cơn khó thở: Liên tục hay từng cơn, liên quan đến nhịp ngày đêm hay theo mùa.
- Hoàn cảnh xuất hiện: Lúc nghỉ ngơi hay khi gắng sức, mức độ gắng sức làm xuất hiện khó thở.
- Diễn biến cơn khó thở: Cấp tính, mạn tính hoặc tái phát nhiều lần.
- Khó thở thay đổi theo tư thế bệnh nhân: Khó thở khi nằm, khi thay đổi từ tư thế nằm sang tư thế ngồi hoặc đứng.
- Biến đổi theo các yếu tố môi trường: Khí hậu, nơi ở, nơi làm việc
- Khó thở lúc hít vào hay thở ra hay khó thở cả hai thì.
- Phát hiện những yếu tố làm cho cơn khó thở nặng thêm [hút thuốc lá, dị nguyên, bụi khói] hoặc các yếu tố làm khó thở giảm đi: tư thế bệnh nhân [nằm đầu cao, tư thế ngồi] hoặc do dùng thuốc [thuốc giãn phế quản, thuốc lợi tiểu, thuốc trợ tim...].
- Triệu chứng kèm theo khác: đau ngực, ho, khạc đờm, đánh trống ngực, tiếng thở rít, tiếng ngáy lúc ngủ,sốt, mệt mỏi, sút cân, rối loạn ý thức, tâm thần.
2.2 Khám lâm sàng:
- Quan sát kiểu thở, thể trạng, tư thế bệnh nhân giúp chẩn đoán nguyên nhân khó thở.
- Biến dạng lồng ngực:
- Lồng ngực hình thùng: khí phế thũng, BPTNMT, hen phế quản.
- Lồng ngực không cân đối: Lồng ngực bên bệnh bị lép, khoang liên sườn hẹp do xẹp phổi. Lồng ngực vồng lên ở 1 bên, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng do tràn dịch màng phổi hoặc tràn khí màng phổi nhiều.
- Biến dạng lồng ngực do gù vẹo cột sống hoặc lồng ngực hình ngực gà.
- Đếm tần số thở: Bình thường tần số thở 16-20 lần/phút. Nếu tần số thở >20 lần/phút là có khó thở nhanh, nếu tần số thở < 16 lần/phút được gọi là khó thở chậm.
- Rối loạn nhịp thở:
+Khó thở kiểu Kuss maul: Bốn thì: Hít vào - Nghỉ - Thở ra - Nghỉ.
+Khó thở kiểu Cheynes- stokes: thở nhanh, cường độ thở tăng dần, sau đó cường độ thở giảm dần rồi nghỉ.
-Dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp, suy tuần hoàn cấp.
+ Tím môi, đầu chi, hoặc tím toàn thân.
+ Rối loạn ý thức: Ngủ gà, lú lẫn, hôn mê, hoặc kích thích, vật vã.
+ Co kéo các cơ hô hấp phụ: Co kéocác cơ liên sườn, rút lõm hố trên đòn, hõm ức. Hô hấp nghịch thường vớisự di động ngược chiều của cơ ngựcvà bụng trong thì hít vào.
+ Rối loạn nhịp tim: Nhịp tim nhanh chậm không đều, khi nhịp tim chậm có thể là triệu chứng báo hiệu sắp ngừng tim.
+ Tụt HA, có dấu hiệu sốc: Nổi vân tím, vã mồ hôi, đầu chi lạnh.
- Co kéo cơ hô hấp và có tiếng rít khi hít vào có thể là bằng chứng của tắc nghẽn đường thở ở cao: Dị vật, viêm nắp thanh quản...
- Khó thở thì thở ra gợi ý có tắc nghẽn phế quản.
- Kiểu xuất hiện tình trạng khó thở
- Đột ngột: Dị vật đường thở, nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi.
- Tiến triển nhanh: Phù phổi cấp, cơn hen phế quản, viêm nắp thanh quản, viêm phổi.
+ Khó thở tăng dần: U phổi gây tắc nghẽn phế quản, tràn dịch màng phổi, suy tim trái.
- Hoàn cảnh xuất hiện khó thở.
+Khó thở khi nằm: gợi ý phù phổi cấp, suy tim trái, nhưng cũng có thể gặp trong BPTNMT, hen phế quản, liệt cơ hoành, cổ trướng.
+ Khó thở khi đứng hay nằm về một phía: Khó thở loại này hiếm gặp hơn, nguyên nhân thường do tắc nghẽn thay đổi tỷ lệ thông khí /tưới máu liên quan với tư thế, tràn dịch màng phổi.
- Khó thở kịch phát [hen, phù phổi cấp], nhất là khó thở về đêm [phù phổi cấp].
- Khi gắng sức: suy tim trái, hen gắng sức, BPTNMT,tâm phế mạn...
- Chỉ xuất hiện khi nghỉ ngơi: thường gợi ý nguyên nhân cơ năng.
- Khó thở khi ăn: sặc, hít phải dị vật.
- Khó thở thanh quản.Chẩn đoán dựa vào: khó thở khi hít vào,co kéo cơ hô hấp phụ,đôi khi có tiếng thở rít, khàn thiếng hoặc mất tiếng.
-Tìm các dấu hiệu nặng trên lâm sàng: Dấu hiệu suy hô hấp cấp, kiệt sức, bệnh nhân phải ở tư thế ngồi, bệnh cảnh lâm sàng có thể do: Dị vật đường thở: xẩy ra khi đang ăn, trên một người cao tuổi.
-Viêm sụn nắp thanh quản do nhiễm khuẩn. Phù Quinke: bệnh cảnh dị ứng.
- Do u: khó thở tăng dần ở bệnh nhân trung niên, nghiện thuốc lá.
- Chấn thương thanh quản.Di chứng của thủ thuật đặt nội khí quản hay mở khí quản.
- Khó thở kết hợp với đau ngực có thể do:
+Nhồi máu phổi: Lâm sàng bệnh nhân có thể có dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch chi. Bệnh nhân có đau ngực kèm theo ho ra máu, có thể có sốt. Xét nghiệm cần làm cấp cứu bao gồm điện tim, X-quang phổi, khí máu động mạch, định lượng D-dimer cung cấp những bằng chứng định hướng hay loại trừ chẩn đoán nhồi máu phổi trước khi quyết định chỉ định các thăm dò hình ảnh chuyên sâu: chụp MSCT có tái tạo 3D động mạch phổi, xạ hình thông khí tưới máu phổi.
+Suy thất trái phối hợp với bệnh tim thiếu máu cục bộ: Tìm kiếm các dấu hiệu thiếu máu cục bộ trên điện tim [thay đổi của ST và T].
+Tràn khí màng phổi tự phát: Đau ngực đột ngột, thường xảy ra ở người trẻ tuổi. Khám lâm sàng có tam chứng Galiard. Chẩn đoán dựa trên phim chụp X-quang phổi thẳng.
+Viêm màng phổi: Chẩn đoán dựa trên đặc điểm của đau ngực [có thể không đặc hiệu]: Đau tăng lên khi ho khi hắt hơi hoặc khi hít thở. Khám lâm sàng giai đoan đầu có thể có tiếng cọ màng phổi, giai đoạn sau có hội chứng ba giảm. Xác định chẩn đoán bằng chụp phim X-quang ngực thẳng và nghiêng.
- Nếu có sốt kèm theo phải hướng đến các nguyên nhân nhiễm trùng:
+Viêm phổi: Nghe thấy ran ẩm, ran nổ khu trú với tiếng thổi ống, đôi khi bệnh nhân khạc đờm mủ. Chụp phim X-quang phổi là xét nghiệm cơ bản để khẳng định chẩn đoán và có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân: Viêm phổi thuỳ do phế cầu khuẩn, bệnh phổi kẽ, lao phổi...
+Tràn mủ màng phổi: Khó thở tăng dần, ho khạc đờm mủ, khó thở. Chụp X-quang phổi thấy hình tràn dịch màng phổi. Chọc dò màng phổi thấy mủ.
+Các bệnh phổi nhiễm trùng khác: Áp xe phổi, đợt bội nhiễm của các bệnh phổi mạn tính: Giãn phế quản bội nhiễm, đợt cấp BPTNMT do bội nhiễm.
- Rối loạn ý thức hoặc có các bệnh lý thần kinh: Gợi ý tới khả năng bệnh nhân bị viêm phổi do hít phải. Cầnkhẳng định bằng phim X-quang và tốt nhất phải nội soi phế quản bằng ống soi mềm để hút dịch và gắp dị vật.
- Toàn trạng bị biến đổi: Gợi ý một căn nguyên ung thư [nhất là khi bệnh nhân có khó thở tăng dần] hoặc do lao [ho, sốt, cơ địa già yếu, suy giảm miễn dịch, có tiền sử tiếp xúc với nguồn lây]. Chụp phim X-quang ngực là xét nghiệm cơ bản giúp định hướng chẩn đoán.
- Cơn hen phế quản: Thường dễ chẩn đoán khi tiền sử biết rõ, cơn khó thở xảy ra đột ngột, khó thở ra với ran rít. Trong cấp cứu ban đầu, vấn đề cơ bản là phát hiện và nhận định các dấu hiệu đánh giá mức độ nặng của cơn hen [xem thêm bài hen phế quản].
- Phù phổi cấp do tim: Tiền sử bệnh tim từ trước [bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ, bệnh van tim, bệnh cơ tim]. Cơn khó thở thường xẩy ra vào ban đêm, nghe thấy có ran ẩm ở cả 2 trường phổi, có thể tiến triển nhanh qua các lần khám. Chụp phim X-quang: Hình mờ cánh bướm, phù các phế nang lan toả ở cả hai bên, đôi khi thấy các đường Kerley B hay tái phân bố lại mạch máu về phía đỉnh phổi. Không nên chần chừ xử trí cấp cứu khi chẩn đoán lâm sàng rõ ràng.
- Phù phổi cấp tổn thương [ARDS]: Với bệnh cảnh suy hô hấp cấp phối hợp với giảm oxy máu nặng, X-quang phổi có hình ảnh phù phổi kiểu tổn thương [phổi trắng xóa cả hai bên], không có dấu hiệu suy tim trái. Một số bệnh cảnhcấp tính và nặng gặp trong nhiều tình huống khác nhau dễ gây ARDS bao gồm:
Tổn thương phổi: Bệnh phổi nhiễm khuẩn, hít phải khí độc, dịch vị, đuối nước, đụng dập phổi.
- Bệnh lý ngoài phổi: Tình trạng nhiễm khuẩn nặng, viêm tuỵ cấp, đa chấn thương, tắc mạch mỡ...
Cần chuyển ngay bệnh nhân đến khoa hồi sức để điều trị tích cực bằng các biện pháp chuyên khoa.
2.2. Cận lâm sàng:
- Đo lưu lượng đỉnh, thăm dò chức năng thông khí phổi: Chẩn đoán xác định các rối loạn thông khí tắc nghẽn hoặc hạn chế. Làm test hồi phục phế quản để chẩn đoán phân biệt hen phế quản và BPTNMT.
- Đo độ bão hoà oxy máu mao mạch qua da [SpO2]: Giúp đánh giá mức độ suy hô hấp của bệnh nhân. Khi SpO2