Những bất cập trong chính sách bảo hiểm y tế

Còn nhiều khó khăn, vướng mắc

Bên cạnh những kết quả đáng ghi nhận vẫn còn một số vướng mắc, nhất là việc mở rộng độ bao phủ BHYT. Theo báo cáo của BHXH Việt Nam, trong năm 2016 vẫn có 32 địa phương chưa đạt chỉ tiêu về bao phủ BHYT theo Quyết định số 1167/QÐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ. Trong đó, một số địa phương còn thiếu nhiều như: Hậu Giang [-14,3%], Lâm Ðồng [-10,7%], Quảng Bình [-9,9%], Vĩnh Long [-8%], Ðồng Tháp [-7,4%], Hưng Yên [-3,6%]. Tỷ lệ tham gia BHYT của người thuộc hộ gia đình làm nông lâm ngư và diêm nghiệp có mức sống trung bình, nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình vẫn còn thấp, nhất là các đối tượng lao động tự do, buôn bán nhỏ.

Về quy định tham gia BHYT theo hộ gia đình, theo Khoản 5 Ðiều 12, Khoản 3 Ðiều 13, Khoản 6 Ðiều 15 thì tất cả các thành viên thuộc hộ gia đình tham gia BHYT cùng một thời điểm theo phương thức thông qua đại diện hộ gia đình thì mới được phát thẻ BHYT [trừ các đối tượng quy định tại Khoản 1, Khoản 2, Khoản 3 và Khoản 4 Ðiều 12]. Trong quá trình thực hiện phát sinh một số bất cập. Ðó là, khi một [hoặc một số thành viên] trong hộ gia đình không tham gia BHYT thì những thành viên còn lại dù muốn tham gia BHYT cũng sẽ không được tham gia.

Việc thực hiện bắt buộc đối với nhóm đối tượng là người lao động nước ngoài làm việc tại Việt Nam nhưng hưởng lương tại nước ngoài tham gia BHYT, người nước ngoài đang sinh sống và kết hôn với người Việt Nam rất khó thực hiện, khó quản lý, chưa có cơ sở pháp lý rõ ràng.

Theo Khoản 3 Ðiều 22 của Luật quy định người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh [KCB] không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng và với tỷ lệ tương ứng là 40%, 60%, 70%. Như vậy, chỉ khi người tham gia BHYT đi KCB không đúng tuyến tại các bệnh viện mới được hưởng quyền lợi BHYT. Nhưng trên thực tế, hệ thống các cơ sở KCB rất đa dạng, ngoài bệnh viện còn có các viện, các trung tâm y tế tuyến tỉnh, tuyến huyện. Vì vậy, quy định này gây khó khăn trong triển khai và ảnh hưởng tới quyền lợi của người tham gia BHYT.

Ðáng chú ý, chính sách "thông tuyến" KCB góp phần tăng tiếp cận dịch vụ y tế, bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT, nhất là người nghèo, người dân tộc thiểu số… được KCB. Tuy nhiên một số người lợi dụng "thông tuyến" để đi khám nhiều lần trong ngày, trong tháng tại nhiều cơ sở y tế. Có trường hợp bị phát hiện, phải trả lại tiền cho cơ quan BHXH; một số cơ sở KCB thu hút người bệnh nhằm lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT bị cơ quan BHXH thu hồi về quỹ…

Hiệu quả đầu tư nguồn lực cho y tế cơ sở cũng bị hạn chế, số lượt người KCB tại trạm y tế xã giảm, trong khi trạm y tế được đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị cũng như nhân lực. Như vậy hiệu quả bị hạn chế, trong khi tại tuyến huyện, việc đầu tư nguồn lực chưa đáp ứng được nhu cầu, có nơi quá tải, chất lượng KCB chưa được như mong muốn. Việc thông tuyến KCB BHYT cũng có nguy cơ phá vỡ cơ chế chuyển tuyến của ngành y tế. Do đó, chính sách thông tuyến cần được nghiên cứu, đánh giá, điều chỉnh cho phù hợp. Việc quy định "thông tuyến" trong địa bàn tỉnh cũng gây khó khăn trong thực hiện, khó giải thích cho người dân…

Ðánh giá toàn diện, điều chỉnh quy định của Luật

Theo báo cáo của Bộ Y tế, qua 25 năm thực hiện chính sách pháp luật về BHYT, nhất là sau hơn hai năm thực hiện Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, Việt Nam đạt được kết quả tích cực về BHYT. Chất lượng KCB BHYT ngày càng cải thiện, người dân được tiếp cận dịch vụ kỹ thuật y tế hiện đại. Quỹ BHYT đang trở thành nguồn tài chính cơ bản phục vụ cho hoạt động của bệnh viện. Chính sách BHYT đã bảo đảm nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa người tham gia BHYT, đồng thời cũng đảm nhận nhiều chính sách phúc lợi xã hội khác.

Tuy nhiên, lộ trình tiến tới BHYT toàn dân và xây dựng nền y tế công bằng, hiệu quả và phát triển cho thấy còn một số khó khăn, vướng mắc. Do đó, cần tiếp tục hoàn thiện các văn bản quy phạm pháp luật hướng dẫn thi hành Luật BHYT; nghiên cứu xây dựng quy chế chi trả từ nguồn quỹ BHYT cho hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu; xây dựng hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân, thẻ y tế thông minh, hệ thống quản lý hồ sơ sức khỏe điện tử quốc gia…

Ðặc biệt, cần có giải pháp mở rộng bao phủ BHYT cho các nhóm đối tượng. Trong đó, cần nghiên cứu, tổ chức triển khai việc tham gia BHYT cho đối tượng lao động tự do, buôn bán nhỏ di cư từ vùng nông thôn lên thành phố lớn mà chưa đăng ký tạm trú. Bảo đảm ngân sách cho việc mua và hỗ trợ mua thẻ BHYT cho đối tượng chính sách xã hội, trước mắt tập trung hỗ trợ 30% mức đóng BHYT cho người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

Triển khai đồng bộ các giải pháp nâng cao chất lượng KCB BHYT; tiếp tục đổi mới cơ chế tài chính y tế, đổi mới phương thức thanh toán, bảo đảm cân đối thu - chi quỹ BHYT, quản lý và sử dụng quỹ BHYT có hiệu quả; phấn đấu giảm tỷ lệ chi tiêu y tế trực tiếp từ tiền của hộ gia đình xuống dưới 40% vào năm 2020…

Cùng với đó, cần tăng cường giám sát việc chấp hành Luật BHYT, giám sát thực hiện cấp thẻ BHYT cho đối tượng người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo. Sửa đổi Luật Khám, chữa bệnh, cần quan tâm đến phân tuyến cơ sở KCB theo hướng phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, phân hạng bệnh viện công lập và tư nhân. Ðánh giá việc thực hiện Luật BHYT để sửa đổi các quy định liên quan đến đối tượng và cách thức tham gia BHYT, đến quyền lợi BHYT, quản lý sử dụng quỹ BHYT.

AN THẢO

Việc tham gia bảo hiểm y tế [BHYT] mang lại rất nhiều lợi ích thiết thực cho người dân, nhất là các gia đình có mức thu nhập thấp khi chẳng may đau ốm hay có vấn đề về sức khỏe. Tuy nhiên, nhiều cơ sở khám, chữa bệnh [KCB] trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa vẫn chưa đáp ứng nguyện vọng KCB của người dân.

Bệnh nhân chờ KCB tại Bệnh viện Đa khoa Thanh Hà [TP Thanh Hóa].

Mỗi lần chỉ được khám một chuyên khoa!?

BHYT là hình thức bảo hiểm để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và toàn dân tham gia, để bảo vệ sức khỏe cho mỗi người khi chẳng may ốm đau, tai nạn, nhằm đảm bảo an sinh xã hội. BHYT chi trả phần lớn chi phí khám bệnh, xét nghiệm, thuốc men và chăm sóc cho người có thẻ khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo đúng quy định. Thực hiện KCB bằng thẻ BHYT giúp người nghèo và cận nghèo bớt đi gánh nặng chi tiêu cho gia đình khi ốm đau.

Từ lợi ích mà BHYT mang lại, nhu cầu KCB của người dân ngày càng cao. Tuy nhiên, theo nhiều người dân [có BHYT] cho biết, tại một số bệnh viện, người dân bị hạn chế trong việc đăng ký KCB, như mỗi lượt khám chỉ được khám 1 chuyên khoa.

Bà Nguyễn Thị Lan, xã Hoằng Giang, huyện Hoằng Hóa, cho biết: Tôi bị đau đầu, chóng mặt và bị tiểu đường. Khi tôi đi khám bệnh tại Bệnh viện Đa khoa Hàm Rồng [huyện Hoằng Hóa], nhân viên tại quầy tư vấn của bệnh viện “tư vấn”: Nếu khám tiểu đường trước thì ngày hôm sau tôi mới tiếp tục được khám đau đầu, chóng mặt. Tôi tuổi cao, từ nhà đến bệnh viện phải đi mất 7 km bằng xe đạp. Nếu có quy định như vậy trong việc KCB cho người bệnh có BHYT, sẽ rất bất lợi cho người dân chúng tôi.

Tương tự, tại Bệnh viện Đa khoa Thanh Hà [TP Thanh Hóa], khi được hỏi về nhu cầu muốn khám đồng thời xương khớp và mắt, nhân viên tại quầy tư vấn của bệnh viện cũng cho biết, chỉ khám được 1 chuyên khoa. Nếu muốn khám chuyên khoa khác phải đến vào hôm sau mới tiến hành khám theo BHYT được.

Bà Ninh Thị Dung, phường Đông Hương, TP Thanh Hóa chia sẻ: Mỗi lần đi khám bệnh, tôi phải sắp xếp công việc nhà lại để đi. Bởi mỗi lần khám phải mất nửa ngày, có khi cả ngày [tùy vào từng loại xét nghiệm] mới xong. Thế nhưng, nhiều khi tôi muốn kết hợp khám thêm các bệnh khác lại không được. Hoặc, trong năm tôi cũng muốn kiểm tra sức khỏe định kỳ [khám tổng thể] nhưng BHYT lại không chi trả cho việc này.

Liên quan đến vấn đề trên, theo Sở Y tế tỉnh Thanh Hóa thì Luật BHYT hiện nay không có điều khoản nào quy định mỗi lần khám BHYT chỉ được khám một chuyên khoa. Trong Thông tư 39/2018/TT-BYT ban hành ngày 30-11-2018 của Bộ Y tế về việc Quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp: Tại khoản 3, Điều số 5 quy định “Trong cùng một lần đến khám bệnh tại cùng một cơ sở y tế, người bệnh sau khi khám một chuyên khoa cần phải khám thêm các chuyên khoa khác thì từ lần khám thứ 2 trở đi chỉ tính 30% mức giá của 1 lần khám bệnh và mức thanh toán tối đa chi phí khám bệnh của người đó không quá 2 lần mức giá của 1 lần khám bệnh”. Chính quy định này khiến không ít cơ sở KCB đã “tư vấn” cho bệnh nhân có thẻ BHYT “mỗi lần chỉ được khám một chuyên khoa”.

Ông Lê Hữu Uyển, Trưởng Phòng Nghiệp vụ y, Sở Y tế cũng cho biết: BHYT chỉ chi trả cho đối tượng là người bệnh [khi đã bị ốm, đau], chưa chi trả việc khám dự phòng phát hiện sớm [kiểm tra sức khỏe]. Để hạn chế việc lạm dụng quỹ BHYT, hàng năm các bệnh viện được Nhà nước giao dự toán kinh phí KCB. Điều này khiến các bệnh viện cũng gặp khó khăn trong việc thanh toán chi phí KCB cho bệnh nhân. Để điều chỉnh, cân đối việc KCB BHYT của người dân, tại một số bệnh viện xảy ra tình trạng tách đợt điều trị ngoại trú của bệnh nhân không đúng quy định, như: Bệnh nhân tiểu đường, huyết áp, theo quy định cấp thuốc 1 lần/1 tháng, nhưng nhiều cơ sở KCB cấp thuốc 2 lần/1 tháng, làm tăng số lượt bệnh nhân để giảm chi phí bình quân đơn; tư vấn bệnh nhân mua thuốc ngoài chi trả BHYT...

Theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội tỉnh, một số cơ sở KCB thực hiện điều trị ngoại trú không đúng quy định như: Bệnh viện Đa khoa thành phố, Bệnh viện Nội tiết...; một số cơ sở KCB có tăng số lượng KCB ngoại trú bất thường trong quý 2-2019 như: Bệnh viện Đa khoa tỉnh, Bệnh viện Mắt Thanh An, Bệnh viện Đa khoa Cẩm Thủy... Bên cạnh đó, bình quân chi phí cho một lần KCB BHYT trong tỉnh ở mức cao so với bình quân chung toàn quốc và so với các địa phương lân cận, trong đó, chi bình quân điều trị ngoại trú đứng thứ 7 toàn quốc [289.465 đồng/lượt] cao hơn Nghệ An [263.967 đồng/lượt] và Ninh Bình [229.575 đồng/lượt]; bình quân đợt điều trị nội trú 3.309.044 đồng/lượt.

Quyền lợi của người bệnh bị thu hẹp

Việc giao mức trần chi phí KCB BHYT cho các cơ sở y tế nhằm hạn chế tình trạng trục lợi từ BHYT, tuy nhiên, đây cũng là một trong những nguyên nhân dẫn đến việc một số quyền lợi của người bệnh bị hạn chế.

Theo ông Lê Hữu Uyển, việc giao mức trần dự toán BHYT gây khó khăn cho các cơ sở KCB, người dân cũng chịu thiệt thòi. Vật tư, thuốc điều trị theo BHYT chủ yếu là thuốc nội, nhiều bệnh nhân có nhu cầu sử dụng vật tư, thuốc tốt hơn vượt quá chi trả của BHYT, buộc phải mua ngoài... vì vậy, KCB BHYT mang lại nhiều lợi ích, tuy nhiên phần nào vẫn chưa đáp ứng nguyện vọng KCB của người dân.

Anh Nguyễn Văn Hùng, xã Hoằng Phượng, huyện Hoằng Hóa, trần tình: Mẹ tôi nằm viện điều trị sau phẫu thuật cắt túi mật. Do có BHYT nên phần lớn chi phí phẫu thuật và điều trị đã được BHYT chi trả. Tuy nhiên, trong quá trình điều trị, để được dùng thuốc tốt hơn, gia đình tôi còn phải mua thêm thuốc ngoài danh mục BHYT chi trả [theo đơn thuốc của bác sĩ].

Về vấn đề này, ông Hoàng Hữu Trường, Phó Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh chia sẻ: Nhiều trường hợp, để tìm ra nguyên nhân bệnh phải tiến hành làm nhiều xét nghiệm có liên quan. Tuy nhiên, BHYT lại cho rằng bác sĩ chỉ định không phù hợp với tình trạng bệnh và từ chối thanh toán... điều này cũng gây khó khăn cho các bác sĩ khi chỉ định KCB và ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh.

Thực tế hiện nay, mệnh giá BHYT còn thấp chưa đáp ứng được yêu cầu KCB, trong khi đó, nhiều bệnh nhân điều trị bệnh với chi phí BHYT cao [phẫu thuật, lọc thận...]. Trong 6 tháng đầu năm 2019, có nhiều bệnh nhân được quỹ BHYT thanh toán chi phí cho 1 đợt điều trị lớn, cụ thể: Có 123 bệnh nhân được thanh toán từ 50 đến 100 triệu đồng/đợt điều trị; có 848 bệnh nhân được thanh toán trên 100 triệu đồng/đợt điều trị; đặc biệt có bệnh nhân được hưởng 272.762.574 đồng/đợt điều trị.

“Mặc dù tỷ lệ tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh đạt khoảng 85%, tuy nhiên, đối tượng tham gia chưa cân đối: Người cao tuổi, người có công, người nghèo, dân tộc thiểu số được hỗ trợ từ ngân sách Nhà nước, thường xuyên đau ốm, chiếm tỷ lệ cao; đối tượng người khỏe mạnh như: Học sinh, sinh viên, lao động ở các doanh nghiệp... lại ít tham gia bảo hiểm. Điều này cũng là nguyên nhân khiến quỹ BHYT còn hạn hẹp và thường xuyên bị vượt chi. Để đảm bảo chi phí KCB trong dự toán được phê duyệt, các cơ sở KCB phải tự điều chỉnh, đây cũng là cái khó trong công tác KCB và quyền lợi của người bệnh bị thu hẹp. Hiện nay, Bộ Y tế đang đề xuất tăng mức đóng BHYT. Với nhu cầu KCB ngày càng cao, việc tăng mức đóng BHYT sẽ giúp người bệnh được chăm sóc tốt hơn, đáp ứng được nguyện vọng KCB của người dân” - ông Lê Hữu Uyển cho biết thêm.

Bài và ảnh: Hoàng Giang