Khi kê đơn thuốc từ hai loại trở lên, người thầy thuốc phải cân nhắc đến sự tương tác giữa các thuốc, làm sao phải có lợi, nếu không thì hại chỉ nhỏ và ít nhất.
Ít khi đi khám bệnh mà thầy thuốc chỉ ghi một loại thuốc trong đơn, ngược lại có đến 3 - 4 loại, thậm chí cả 5 - 6 loại. Lắm lúc người bệnh không đi khám mà tự đến nhà thuốc mua dưới sự hướng dẫn của nhân viên bán thuốc, cũng phải mua 4 - 5 loại thuốc.
Tương tác thuốc sẽ xảy ra khi dùng từ hai thuốc trở lên.
Có một điều ít ai chú ý là cứ hai thứ thuốc vào cơ thể thì đã có tương tác với nhau rồi, khỏi phải cần đến nhiều thứ thuốc. Tương tác có lợi là khi thuốc hỗ trợ nhau tăng cường tác dụng. Tương tác bất lợi là làm giảm tác dụng của nhau, có khi gây ra độc tính. Nếu tương tác bất lợi ít thì có thể bỏ qua vì phần lợi mà thuốc đem đến quan trọng hơn. Nhưng cũng có những trường hợp quá hại, không thể chấp nhận được, ảnh hưởng đến sức khỏe, khiến bệnh tình trở nên nặng hơn, thậm chí tử vong. Khi đề cập đến phần hại của tương tác, cần quan tâm đến những điều sau:
Sự tương tác làm giảm tác dụng của thuốc
Một thuốc muốn có tác dụng cần phải được hấp thu vào máu. Nếu lượng thuốc được hấp thu ít hay thời gian để thuốc vào đến máu kéo dài thì tác dụng của thuốc sẽ bị giảm đi.
Tại dạ dày, độ acid dịch vị có ảnh hưởng đến sự hấp thu của một số loại thuốc. Vì vậy, các thuốc trung hòa acid dạ dày thường dùng trong các chứng đau do thừa acid dạ dày như hydroxyd aluminum, hydroxyd magnesium hay thuốc ức chế sự bài tiết dịch vị cimetidine, ranitidine, famotidine, nizatidine hay thuốc ức chế bơm proton [kết quả là ức chế bài tiết dịch vị] omeprazole, rabeprazole, pantoprazole; tất cả các thuốc này làm giảm sự hấp thu của những thuốc kháng viêm không steroid [ibuprofen, meloxicam,tenoxicam, piroxicam, diclofenac...] và cả amoxcyclin, tetracyclin.
Những thuốc có khả năng tạo một màng bao phủ niêm mạc đường tiêu hoá như sucralfat, bismuth để trị viêm loét dạ dày hay smecta trị tiêu chảy cũng ngăn cản sự hấp thu của các thuốc dùng chung với nó, vì lớp màng nhầy này vừa có tác dụng bảo vệ niêm mạc nhưng lại cũng ngăn cản thuốc không cho thấm vào các mao mạch trong đường tiêu hóa.
Lại có khi các thuốc uống cùng với nhau xảy ra phản ứng tạo thành phức hay tủa làm sự hấp thu của thuốc bị giảm đi. Như tetracyclin khi uống chung với các thuốc chứa calci hay sắt sẽ làm giảm rõ rệt sự hấp thu của kháng sinh này lẫn thuốc kèm theo. Vì vậy không nên uống tetracyclin với sữa hay uống chung với các thuốc chứa calci, sắt.
Nếu xảy ra sự tương tác bất lợi giữa hai loại thuốc đều cần thiết thì nên uống cách nhau 2 - 3 giờ.
Tác dụng của thuốc bị giảm cũng có khi là do các thuốc dùng chung có tác dụng đối nghịch nhau. Chẳng hạn: acetylcystein là thuốc có tác dụng long đờm, giúp dễ ho khạc để làm thông thoáng đường hô hấp, nếu dùng chung với một thuốc giảm ho dextromethorphan thì bệnh nhân sẽ không giảm ho nữa, như vậy sẽ mất tác dụng của thuốc long đờm. Sự phối hợp này có thể rất nguy hiểm cho trẻ nhỏ vì các bé chưa biết khạc, đờm nhớt sẽ ứ lại không thoát ra được khỏi đường hô hấp, sẽ làm tắc và nhiễm khuẩn nặng hơn.
Ngay cả các loại vitamin, mà đa số mọi người đều nghĩ là bổ cũng có thể làm ảnh hưởng đến tác dụng của các thuốc khác. Nếu dùng liều cao vitamin C có thể làm mất tác dụng của vitamin B12 khi dùng chung. Vitamin B6 làm mất tác dụng của levodopa trong điều trị bệnh Parkinson.
Tương tác làm tăng độc tính của thuốc
Tác dụng phụ của thuốc có thể tăng lên khi dùng chung với một thuốc khác. Chẳng hạn: paracetamol là một thuốc giảm đau hạ sốt rất hay dùng, nhưng độc với gan. Tính độc này tăng lên khi dùng chung với isoniazid. Vì vậy, bệnh nhân lao khi đang được điều trị với isoniazid thì phải thận trọng khi dùng paracetamol. Các thuốc chống động kinh barbituric, phenytoin cũng làm tăng độc tính ở gan của paracetamol.
Thuốc aspirin do làm giảm sự kết tập tiểu cầu nên khi dùng chung với thuốc chống đông máu warfarin, clopidogrel sẽ làm tăng nguy cơ chảy máu. Các thuốc kháng viêm không steroid có phản ứng phụ là viêm loét dạ dày, nếu phối hợp với nhau sẽ gây xuất huyết tiêu hóa. Khi dùng chung erythromycin với lovastatin sẽ dễ làm tăng nguy cơ tiêu cơ vân.
Tương tác có lợi
Khi dùng các thuốc có chứa sắt, nếu dùng thêm vitamin C sẽ tăng hấp thu sắt. Đang dùng thuốc điều trị đái tháo đường mà dùng thêm sâm thì sẽ làm tăng tác dụng hạ đường máu [vì vậy cần giảm liều thuốc điều trị đái tháo đường].
Sự tương tác thuốc nói chung rất phức tạp. Nhưng trong điều trị vẫn phải cần đến phối hợp thuốc. Do đó, người thầy thuốc sẽ cân nhắc liều dùng sao cho phối hợp thuốc là có lợi hay giảm thiểu tối đa tác dụng phụ. Bệnh nhân không nên tự ý dùng thuốc hay kết hợp thuốc mà phải có chỉ định của thầy thuốc mới được dùng.
BS. NGÔ VĂN TUẤN
//suckhoedoisong.vn
MD. Trần Công Các kháng sinh hiện nay trên thị trường đa phần là các kháng sinh phổ rộng, nghĩa là nó có thể trị được chứng nhiễm khuẩn ở nhiều nơi , nhiều vi khuẩn khác nhau . tất nhiên nó vẫn có những lựa chọn ưu tiện cho mỗi loại. Bài viết sau đây khái quát về các loại kháng sinh hay sử dụng , chỉ định và các lưu ý khi dùng . Giới hạn trong các kháng sinh dùng tại cộng đồng chứ không phải trong bệnh viện.Trước hết phải thống nhất nguyên tắc : chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.I. Các nhiểm khuẩn đường hô hấp1. Nhiễm khuẩn hô hấp trên [ upper respiratory tract infection ] - - Đường hô hấp trên bao gồm toàn bộ cấu trúc đường hô hấp từ thanh quản trở lên , bao gồm cả tai, xoang, V.A, Amydan....- Vi khuẩn thường gặp ở đường hô hấp trên là các vi khuẩn gram dương : liên cầu , tụ cầu, phế cầu...- Kháng sinh đầu tiên nên lựa chọn là các các betalactam , chủ trị vi khuẩn gram dương. Không nên quan niệm các kháng sinh cephalosporin thế hệ sau thì tốt hơn thế hệ trước, thực tế các cepha thế hệ càng cao thì càng hướng về vi khuẩn gram âm nhiều hơn, các vi khuẩn gram dương gây viêm hô hấp trên vẫn nhạy với amoxcillin và cepha thế hệ 1,2 .Lựa chọn theo thứ tự :+ AMOXICILLIN : liều 50 - 100 mg/ kg/ ngày chia 2-3 lần : kháng sinh này khá lành tính và ít tác dụng phụ .+ AMOXCILLIN - CLAVULANIC [ augmentin ,claminat, klamentin, shinacin......] trẻ con có 3 loại 250 mg amox/ 31.25 mg clavulanic, 500 mg amox/ 62.5 mg clavulanic , 500 mg/. 125 mg clavulanic. Thành phần Clavulanic rất dễ gây tiêu chảy , do đó nên lựa chọn loại có hàm lượng Clavulanic thấp : 31.25 hoặc 62.5 . Liều tính theo liều amoxcillin [ 50-90 mg/kg/ngày] , khi dùng kháng sinh này nên uống kèm theo men vi sinh [ enterogeminal , normagut....] nên uống cách kháng sinh 1-2 giờ+ CEFUROXIME là cephalosporin thế hệ 2 liều 20-30 mg/ kg/ ngày chia 2 lần . trung bình cứ 1 gói 125 mg cho 5 kg cân nặng.+ CEFACLOR 125 mg [ cepha thế hệ 2 ] : 1 gói cho mỗi 5 kg cân nặng.+ Các cephalosporin thế hệ 3 ] : cepodoxime 10 mg/ kg/ ngày chia 2 lần. Cefdinir 15 mg/kg/ngày chia 2 lần. Cefixime 6-10 mg/kg/ngày chia 2 lần.* Lưu ý các kháng sinh này đã dùng thì phải dùng ít nhất 5 ngày nếu bệnh có đáp ứng , không được thấy bệnh khỏi hay giảm nhiều mà ngưng thuốc trước 5 ngày.+ Kháng sinh nhóm MACROLIDE AZITHROMYCIN : 10 mg/ kg/ngày - uống 1 lần lúc bụng đói . uống 3-5 ngày nếu có đáp ứng.CLARYTHROMYCIN : 15 mg/ kg/ngày, chia 2 lần , 5-7 NGÀYERYTHROMYCIN : 40-50 mg/kg/ngày chia 2 lần . trung bình 1 gói 250 mg cho mỗi 5 kg cân nặng.+ 1 số kháng sinh khác như : Trimethoprim - sulfamethoxazon[ BISEPTOL, COTRIM, BACTRIME], loại phối hợp ERYBACT [ erythromycin + trimethoprime+ sulfamethoxazone] : Mặc dù có thể có tác dụng nhưng theo tôi không nên dùng trong trường hợp này vì khả năng gây dị ứng cao, nguy hiểm cho 1 số cháu có bệnh lí về máu, trong khi có rất nhiều sự lựa chọn an toàn và hiệu quả hơn.Những trường hợp viêm tai giữa cấp, viêm xoang cấp... thì nên lựa chọn AMOXICLLIN - CLAVULANIC vì khả năng đi vào mô tai và xoang tốt hơn các loại khác , và liều cũng nên dùng cao : 75-90 mg/kg/ngày tính theo amoxicillin.1.2 NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚI : VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG.- AMOXICLIN hoặc AMOXICILLIN - CLAVULANIC : 90 mg/kg/ngày chia 2 lần [ tính theo AMOX]- CEFDINIR : 14 mg/kg/ngày chia 2 lần.- CEPODOXIME : 10 mg/ kg/ngày chia 2 lần.- Không khuyên dùng CEFIXIME.- Với trẻ trên 5 tuổi bị viêm phổi : phối hợp thêm AZITHROMYCIN 10 mg/kg/ngày tối đa 500 mg/ ngày, Với trẻ dưới 5 tuổi sau 2 ngày nếu thấy không hoặc chậm đáp ứng thuốc thì phối hợp thêm azithromycin liều như trên.=> sau 2 ngày [ sau 4 cữ dùng kháng sinh ] cần đánh giá đáp ứng thuốc. nếu đáp ứng tốt thì tiếp tục ít nhất 7-10 ngày . nếu đáp ứng chậm hoặc không đáp ứng cần xem xét đổi kháng sinh hoặc phổi hợp thêm 1 kháng sinh nhóm khác. Riêng với AZITHROMYCIN nếu đáp ứng tốt thì dùng 5 ngày vì bán thải của thuốc dài.1.3 VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TẠI CHỖ :- Với viêm tai giữa cấp có mủ , sau khi lau rửa sạch mủ có thể nhỏ kháng sinh dạng dung dịch : CIPROFLOXACIN , CHLORAMPHENICOL.....- Không khuyến cáo phun khí dung kháng sinh [ GENTAMYCIN ] cho nhiểm khuẩn hô hấp trên.2. NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIÊU HÓA :chỉ định kháng sinh khi :- Đi phân lỏng có máu trong phân, có thể thấy bằng mắt thường hoặc soi dưới kính hiển vi.- Tiêu chảy mà nghi ngờ bệnh tả : + Tiêu chảy ồ ạt phân toàn nước trắng đục như nước vo gạo, mất nước nặng.+ Trẻ trên 2 tuổi tiêu chảy mất nước nặng.+ Trẻ dưới 2 tuổi : bị tiêu chảy mà trong vùng đang có dịch tả.+ Suy giảm miễn dịch.= > Các trường hợp tiêu chảy khác không dùng kháng sinh.- Các kháng sinh có thể dùng :+ CIPROFLOXACIN 30 mg/kg/ngày chia 2 lần. + TRIMETHOPRIME - SULFAMETHOXAZON [ biseptol, cotrim, bactrim..] : viên 480 mg , liều 1 viên/ 10 kg. [ 48 mg/kg/ngày] chia 2 lần.+ CEFIXIME : 10 mg/kg/ngày chia 2 lần.+ AZITHROMYCIN : 20 mg/ kg/ ngày liều duy nhất. hoặc 20 mg/ kg/ngày thứ nhất, 10 mg/ kg/ngày cho ngày thứ 2 và thứ 3.+ METRONIDAZOLE cho những trường hợp viêm ruột do lỵ amip : 30 mg/kg/ngày chia 2 lần.3. NHIỂM KHUẨN DA , MÔ MỀM.- Tác nhân thường do tụ cầu da, tụ cầu vàng, liên cầu.- Chọn 1 trong các kháng sinh sau :+ AMOXICILLIN, hoặc AMOX-CLAVULANIC ; liều 75- 90 mg/ kg/ngày[ tính theo Amoxicillin ]+ CEFDINIR : 14 mg/ kg/ ngày.+ Erythromycin : 50 mg/ kg/ ngày.+ Tại chỗ có thể thoa FUCIDIN.4. NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU : biểu hiện tiểu đau , tiểu lắt nhắt, tiểu máu, tiểu đục.... - BISEPTOL 480 mg [ tên khác : COTRIME ] : 1 viên cho mỗi 10 kí lô cân nặng , chia 2 lần.- CIPROFLOXACIN : 30 mg/ kg/ ngày.- AMOX-CLAvulanic : 50 - 90 mg/ kg/ ngày.- CEFUROXIME : 30 mg/ kg/ ngày.- CEPODOXIME, CEFIXIME.- Với các trường hợp viêm quy đầu, bao quy đầu có mủ hoặc không , uống thuốc như trên , vệ sinh tại chỗ bằng nước muối, thoa kháng sinh tại chỗ : Fucidin, gentrison.note : bài viết theo quan điểm cá nhân , không phải phác đồ. Đứng trước tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn như hiện nay việc dùng kháng sinh cần theo chỉ định bác sĩ. Bác Sĩ . Trần Công |