Trong thực hành lâm sàng khám tim là một thao tác rất quan trọng. Khám tim cung cấp cho người thầy thuốc rất nhiều các thông tin có giá trị để có thể chẩn đoán được bệnh.
– Thao tác khám tim cần được ưu tiên thực hiện ở những trường hợp có lý do vào viện với các triệu chứng cơ năng của tim mạch như đau ngực, khó thở, hồi hộp trống ngực hoặc có tiền sử bệnh tim mạch.
– Thứ tự các thao tác khám là nhìn – sờ – gõ – nghe. Trên lâm sàng thường làm thao tác nghe tim.
II. Mục đích của khám tim
Khám tim nhằm mục đích là:
– Nhìn: xác định vị trí của mỏm tim, các bất thường trên thành ngực
– Sờ: Xác định vị trí của mỏm tim, cường độ đập của mỏm tim và rung miu
– Gõ: Xác định diện đục tương đối của tim trên thành ngực.
– Nghe: Xem tim đập đều hay không đều, nhanh hay chậm? Tiếng tim [T1, T2] có nghe rõ không, có đanh hay mờ không? Có tiếng tim bất thường không: tiếng thổi, tiếng rùng, tiếng cọ,…?
Trên lâm sàng thường thực hiện nhất là thao tác nghe tim.
1. Xác định các vị trí nghe tim
· Mỏm tim: Nhìn và sờ để xác định vị trí của mỏm tim. Bình thường vị trí của mỏm tim tương ứng với khoang liên sườn V đường giữa đòn bên trái.
· Ổ Eck – Botkin: tương ứng với khoang liên sườn III cạnh bờ trái xương ức.
· Ổ van động mạch phổi: tương ứng với khoang liên sườn II cạnh bờ trái xương ức.
· Ổ van động mạch chủ: tương ứng với khoang liên sườn II cạnh bờ phải xương ức.
· Ổ van 3 lá: tương ứng với sụn sườn VI cạnh ức phải.
– Chuẩn bị: Thầy thuốc – Phòng khám – Bệnh nhân
– Đeo tai nghe và kiểm tra ống nghe, mùa đông cần xoa làm ấm loa nghe trước khi khám.
– Đặt ống nghe lên các vị trí nghe tim, bắt đầu từ mỏm tim, theo thứ tự ngược chiều kim đồng hồ. Lưu ý khi nghe tim phải bắt mạch.
– Mỗi lần đặt ống nghe 10 – 20 giây, các trường hợp khó cần nghe lâu hơn.
– Khám xong xu dọn dụng cụ, cài cúc áo lại cho bệnh nhân, dặn dò bệnh nhân những điều cần thiết.
Tùy trường hợp bệnh lý kết quả khám sẽ khác nhau.
– Nhịp tim ở người trưởng thành bình thường là 60 – 80 lần/ phút. Bình thường nhịp tim rất đều do hệ thống thần kinh tự động chi phối. Khi hệ thống này bị tổn thương, nhịp tim sẽ nhanh, chậm hoặc loạn nhịp.
– Tiếng T1 tạo ra do đóng các van 2 lá, 3 lá trong thì tâm thu. Tiếng T2 tạo ra do đóng các van động mạch chủ, động mạch phổi. T1 đanh trong một số trường hợp như hẹp van 2 lá, ba lá, tim tăng hoạt động; T1 mờ trong một số trường hợp như hở van tim, viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim hoặc thành ngực dày [phụ nữ, người béo]. Thường gặp T2 đanh ở ổ van DMC trong tăng huyết áp.
– Tiếng thổi tâm thu là tiếng thổi nghe thấy trong thời gian mạch nảy, tiếng thổi tâm trương với thời gian mạch chìm, tiếng thổi liên tục nghe được ở cả hai thì. Do đó khi nghe tim cần phải bắt mạch.
– Tiếng thổi thực thể là do có tổn thương thực sự ở các van tim gây nên. Nếu không có tổn thương ở van tim nhưng vì buồng tim bị giãn to vì một lý do nào đó mà các van tim không đóng được kín mỗi khi co bóp, sẽ gây nên tiếng thổi chức năng. Loại tiếng thổi này thương êm nhẹ, ít khi lan và hay thay đổi. Ví dụ trong trường hợp suy tim trái, buồng tim trái bị giãn to khiến van 2 lá không đóng kín được nữa gây ra hở chức năng và phát sinh tiếng thổi. Tiếng thổi chức năng sẽ mất đi khi ta điều trị suy tim làm cho buồng tim nhỏ lại, trái lại nếu là tiếng thổi thực thể, nó sẽ mạnh lên khi tim bớt suy vì tim có thể bóp mạnh hơn.
– Phân chia cường độ tiếng thổi: hiện nay, người ta ước lượng và phân chia cường độ tiếng thổi thành 6 phần:
- Tiếng thổi 1/6: cường độ rất nhẹ.
- Tiếng thổi 2/6: cường độ nhẹ, nghe rõ, nhưng không lan.
- Tiếng thổi 3/6: cường độ trung bình, nghe rõ và đã có chiều lan vượt khỏi ranh giới từng vùng nghe tim.
- Tiếng thổi 4/6: nghe rõ, mạnh, có lan kèm theo có thể sờ thấy rung miu
- Tiếng thổi 5/6: sờ có rung miu, tiếng thổi lan rộng khắp lồng ngực và lan ra sau lưng.
- Tiếng thổi 6/6: sờ có rung miu mạnh, tiếng thổi lan rộng khắp lồng ngực, loa ống nghe chỉ tiếp xúc nhẹ trên da ở các vùng nghe tim đã nghe rõ tiếng thổi.
Trong thực tế lâm sàng, tiếng thổi 1/6 ít khi nghe được và không chắc chắn, phải dựa vào tâm thanh đồ. Tiếng thổi 5/6 và 6/6 ít gặp vì bệnh nặng, bệnh nhân tử vong sớm. Thường gặp tiếng thổi: 2/6, 3/6, 4/6.
Một số Audio tiếng tim do Đại học Y Hà Nội thực hiện:
Các tiếng tim thì tâm trương bao gồm:
Tiếng tim thứ 2, thứ 3 và thứ 4 [S2, S3, và S4]
Khác với các tiếng thì tâm thu, tiếng tim tâm trương thường có âm sắc thấp, nghe nhẹ hơn và kéo dài hơn. Ngoại trừ S2, những tiếng khác thường là bất thường ở người lớn, mặc dù S3 sinh lý có thể gặp trước 40 tuổi và trong thai kỳ.
S2 nghe được ở đầu tâm trương, do đóng van động mạch chủ và van động mạch phổi. Thông thường, van động mạch chủ [A2] đóng trước van động mạch phổi [P2], trừ khi van động mạch chủ đóng muộn hoặc van động mạch phổi đóng sớm. Van động mạch chủ bị đóng muộn trong block nhánh trái hoặc hẹp chủ; van động mạch phổi đóng sớm trong một số dạng của hiện tượng tiền kích thích. Van động mạch phổi đóng muộn còn gặp trong trường hợp dòng máu qua thất phải tăng [ví dụ thông liên nhĩ Thông liên nhĩ [ASD] lỗ thứ hai] hoặc block nhánh phải hoàn toàn Block nhánh và Block phân nhánh . Tăng lưu lượng thất phải trong thông liên nhĩ còn làm mất sự thay đổi tự nhiên theo hô hấp giữa hai thành phần chủ-phổi dẫn đến tiếng S2 cố định. Shunt trái-phải với lưu lượng máu qua thất phải bình thương [ví dụ trong thông liên thất phần màng] Thông liên thất [VSD] không gây tiếng tách đôi cố định. Tiếng S2 không tách đôi có thể gặp trong hở chủ, hẹp chủ nặng hoặc không có van [trong thân chung động mạch chỉ có một van tim chung].
S3 nghe được ở đầu tâm trương, khi tâm thất dãn ra và không đàn hồi. Tiếng này xảy ra trong giai đoạn đổ đầy thất thụ động và thường gợi ý rối loạn chức năng tâm thất nặng ở người lớn; ở trẻ em có thể nghe được tiếng S3 sinh lý tới tận 40 tuổi. S3 cũng có thể bình thường trong thời kỳ mang thai. Tiếng S3 thất phải nghe được rõ nhất [đôi khi duy nhất] khi hít vào [do áp lực âm lồng ngực làm tăng đổ đầy thất phải] và bệnh nhân nằm ngửa. Tiếng S3 thất trái nghe được rõ nhất khi bệnh nhân thở ra và nằm nghiêng trái [do tim nằm sát thành ngực nhất].
S4 tạo ra do đổ đầy thất chủ động khi tâm nhĩ co, nghe được ở gần cuối thì tâm trương. Tiếng này nghe giống S3 và nghe rõ nhất khi dùng phần chuông. Khi hít vào, tiếng S4 thất phải rõ hơn còn tiếng S4 thất trái mờ đi. S4 thường gặp hơn S3 và thẻ hiện mức độ suy giảm chức năng tâm thất [thường là tâm trương] ít hơn. S4 không nghe được trong rung nhĩ [do tâm nhĩ không co bóp], tuy nhiên gần như luôn nghe thấy trong thiếu máu cơ tim tiến triển hoặc ngay sau nhồi máu cơ tim.
S3, có hay không đi kèm S4, thường gặp trong rối loạn chức năng tâm thu thất trái nặng; S4 không đi kèm S3 thường gặp ở rối loạn chức năng tâm trương thất trái.
Tiếng ngựa phi kết hợp xảy ra khi S3 và S4 có mặt trên một bệnh nhân nhịp tim nhanh, thời gian tâm trương bị rút ngắn khiến hai tiếng hòa làm một. Tiếng S3 và S4 lớn có thể sờ được ở mỏm tim khi bệnh nhân nằm nghiên trái.
Tiếng gõ tâm trương xảy ra cùng một lúc với S3, vào đầu tâm trương. Tiếng này không đi kèm S4 và to, dồn dập hơn, thể hiện thì đổ đầy thất bị gián đoạn đột ngột do màng ngoài tim co thắt.
Tiếng clắc mở van [OS] gặp trong đầu tâm trương ở bệnh nhân hẹp hai lá và đôi khi ở hẹp ba lá. Tiếng clắc mở van hai lá có âm sắc rất cao, ngắn, nghe rõ nhất bằng phần màng ống nghe. Van hai lá càng hẹp nặng [tức áp lực nhĩ trái càng tăng] thì tiếng clắc mở van càng gần thành phần van động mạch phổi của S2. Cường độ tiếng này phụ thuộc vào độ đàn hồi lá van: Tiếng clắc mạnh khi lá van còn đàn hồi, tuy nhiên yếu dần và mất hẳn khi lá van xơ hóa, vôi hóa. Tiếng clắc mở van hai lá nghe rõ nhất ở phần thắp bờ trái xương ức, dù đôi khi cũng nghe được ở mỏm tim.