Phản ứng Elek là gì

Hình 1: Bệnh bạch hầu

I.Dịch tễ học 1

Trong lịch sử, bệnh bạch hầu là một trong những bệnh gây ra nỗi sợ hãi nhất trên thế giới. Những trận dịch lớn xảy ra những năm 1880 ở châu Âu và Hoa Kỳ có tỷ lệ tử vong lên đến 50% ở một số vùng. Tỷ lệ tử vong tại châu Âu giảm xuống khoảng 15% trong thế chiến thứ nhất khi mà việc sử dụng thuốc kháng độc tố bạch hầu [ditheria antitoxin DAT] được dùng phổ biến. Đại dich bạch hầu cũng tàn phá châu Âu một lần nữa trong thế chiến thứ hai, làm 1.000.000 người mắc và 50.000 người tử vong trong năm 1943. Vaccine dựa trên độc tố bạch hầu được đưa vào sử dụng những năm 1940 ở châu Âu và Bắc Mỹ và chúng đã cho thấy hiệu quả làm giảm sự lây lan đối với những cộng đồng người đã được tiêm vaccine. Những năm 1970, sau khi vaccine dễ dàng được tiếp cận và sử dụng trên toàn thế giới, có khoảng 1.000.000 người mắc bạch hầu và 50.000 60.000 người tử vong hàng năm ở những quốc gia có thu nhập thấp và vừa.

Năm 1974 chương trình tiêm chủng mở rộng [Expanded Programme on Immunization EPI] được ra đời, vaccine bạch hầu là 1 trong 6 vaccine được sử dụng, tỷ lệ mắc bệnh bạch hầu giảm một các đột ngột trên toàn thế giới. Tổng số ca mắc phải được báo cáo giảm hơn 90% trong giai đoạn 1980 2000.

Trận dịch lớn nhất được báo cáo gần đây nhất là ở Liên bang Nga và Xô Viết cũ trong năm 1990. Hơn 157.000 trường hợp mắc bệnh và 5.000 trường hợp tử vong được báo cáo trong giai đoạn 1990 1998.

Bạch hầu vẫn là mỗi lo ngại lớn ở những quốc gia có tỉ lệ tiêm vaccine thấp. Các báo cáo hàng năm về các trường hợp bạch hầu vẫn cho thấy chưa có sự thay đổi trong 11 năm. Theo ước lượng thì có khoảng 86% trẻ em trên thế giới được nhận 3 liều vaccine bạch hầu như khuyến cáo cho trẻ em, 14% còn lại vẫn chưa hoặc không hoàn thành việc tiêm vaccine. Tỷ lệ tử vong vượt hơn 10% được báo cáo ở những vùng không có DAT. Ở vùng ôn đới, hầu hết các trường hợp xảy ra trong mùa lạnh, trái lại ở những vùng có khí hậu ấm hơn sự lây truyền diễn ra trong suốt một năm.

Trong giai đoạn 2011 2015, Ấn Độ có tổng số ca nhiễm cao nhất mỗi năm, trong 5 năm có đến 18.350 trường hợp nhắc phải, theo sau Indonesia với 3203 và Madagascar với 1633 trường hợp được báo cáo. Khu vực Đông Nam Á là nguồn gốc của 55 - 99% trong số tất cả các trường hợp được báo cáo mỗi năm trong giai đoạn này. Phân tích xa hơn cho thấy báo cáo dưới mức thực tế về trường hợp mắc bệnh đến WHO, đặc biệt là từ các khu vực châu Phi và Đông Địa Trung Hải. Gánh nặng bệnh tật thực sự có thể lớn hơn báo cáo.

Các tổng quan dịch tể hiện tại về bạch hầu cho thấy ca bệnh theo độ tuổi thường thay đổi và đa phần ở độ tuổi thanh niên và người trưởng thành phản ánh việc tiêm vaccine lúc còn là trẻ em. Nước có tỉ lệ nhiễm cao [ 10 trường hợp/năm trong 3 năm giai đoạn 2000 - 2015] 40% có độ tuổi > 15; trong khi đó nước có tỉ lệ nhiễm thấp [15. Trong các trường hợp nhiễm bệnh được biết về tình trạng tiêm vaccine thì đa phần là không được tiêm, một phần ít hơn là tiêm không đủ liều và rất ít trường hợp tiêm từ 5 liều trở lên.

Tại Việt Nam, việc triển khai tiêm vắc xin chứa thành phần bạch hầu đã được đưa vào Chương trình Tiêm chủng mở rộng từ năm 1984 với 3 liều cơ bản cho trẻ dưới 1 tuổi, bên cạnh đó năm 2011 thực hiện khuyến cáo của WHO, Việt Nam cũng đã triển khai tiêm nhắc vắc xin DPT4 cho trẻ 18 tháng tuổi trên phạm vi toàn quốc. Với thành quả của tiêm chủng mở rộng, tỷ lệ mắc bệnh bạch hầu liên tục giảm từ 84,4/100.000 dân vào năm 1984 xuống dưới 0,04/100.000 dân vào những năm 2005 2010 2.

Tuy nhiên trong những năm gần đây, dịch bạch hầu đã xuất hiện trở lại ở một số địa phương, đặc biệt tại khu vực miền Trung và Tây nguyên như huyện Kbang tỉnh Gia Lai năm 2013-2014, huyện Đồng Phú tỉnh Bình Phước năm 2016. Tại khu vực miền Trung từ năm 2015 đến năm 2018 cũng đã xảy ra các vụ dịch bạch hầu với 28 trường hợp mắc, 7 trường hợp tử vong tại một số huyện trên địa bàn 2 tỉnh: Quảng Nam, Quảng Ngãi. Việc xuất hiện các ổ dịch bạch hầu tại cộng đồng với tỷ lệ tử vong cao đang là vấn đề Y tế công cộng đáng lo ngại tại địa phương và khu vực. Theo báo cáo từ viện Pasteur Nha Trang, năm 2019 miền Trung ghi nhận 36 trường hợp bạch hầu, 3 trường hợp tử vong, tập trung chủ yếu tại 2 tỉnh Quảng Nam và Quảng Ngãi 3. Từ đầu năm 2020 đến nay [7/7/2020], 64 trường hợp mắc bệnh cũng đã được ghi nhận tại Thành phố Hồ Chí Minh, Đắk Nông, Đắk Lắk, Gia Lai, Kon Tum trong đó có 3 trường hợp tử vong 4.

Kiểm soát bạch hầu dựa vào ngăn chặn sơ cấp bằng cách tiêm vaccine tạo miễn dịch cộng đồng và ngăn chặn thứ cấp việc lây lan bằng cách điều tra nhanh chóng người tiếp xúc gần để đảm bảo điều trị kịp thời cho những người bị nhiễm bệnh.

II.Tác nhân gây bệnh

Hình 2: Vi khuẩn bạch hầu dưới kính hiểu vi điện tử

Corynebacterium là chủng vi khuẩn gram dương, hiếu khí. Bệnh bạch hầu gây ra bởi Corynebacterium diphtheriae, có hình dạng điển hình là trực khuẩn có một hoặc 2 đầu phình to nên còn gọi là trực khuẩn hình chuỳ, dài 2-6µm, rộng 0,5-1µm [Hình 2]. Không sinh nha bào, không di động. Vi khuẩn bạch hầu có 4 type là C. diphtheriae mitischodis,C. diphtheriae intermedius,C. diphtheriae gravis, vàC. diphtheriae belfanti khác nhau tương đối về hình thể và tính chất sinh hóa, nhưng giống nhau về mặt lưu hành hay mức độ trầm trọng khi nhiễm các type vi khuẩn này.

Tính nguy hiểm bậc nhất của C. diphtheriae là ngoại độc tố, nó được mã hóa bởi vùng trình tự bảo tồn cao của gene tox thuộc thể ăn khuẩn β-corynebacteriophage [đoạn gene tox bình thường nằm trong thể ăn khuẩn β-corynebacteriophage, chúng nhiễm vào vi khuẩn C. diphtheriae và chèn đoạn gene tox vào bộ gene của vi khuẩn bạch hầu]. [1] Ngoại độc tố gồm 2 tiểu phần A và B có trọng lượng 62 kilodaltons, [2] tiểu phần không độc B gắn lên màng tế bào chủ giúp cho sự xâm nhập vào tế bào của phức hợp A-B bằng bóng vận chuyển [endosome], [3] trong bóng vận chuyển việc giảm pH làm cho phần mang độc tố A tách ra khỏi phức hợp A-B. [4] Tiểu phần A thoát khỏi bóng vận chuyển, [5] Tiểu phần A gắn vào yếu tố EF2 một yếu tố quan trọng trong sinh tổng hợp protein của tế bào làm tế bào không tổng hợp được protein và chết đi [Hình 3]. Bên ngoài tế bào độc tố bạch hầu gần như bất hoạt.

β-corynebacteriophage có thể nhiễm với 2 chủng không độc khác thuộc Conynebacterium là C. ulcerans và C. pseudotuberculosis làm chúng trở nên chủng mang độc tố bạch hầu. Cả hai đều là tác nhân gây bệnh tuy nhiên chưa có ghi nhận nào về sự lây truyền từ người sang người. Con người là vật chủ tự nhiên của C. diphtheriae, đôi khi nó được phân lập từ gia súc và ngựa 1.

Hình 3. Cơ chế dừng sinh tổng hợp protein trong tế bào đích của độc tố bạch hầu 5

III.Bệnh học

Nhiễm vi khuẩn bạch hầu C. diphtheriae xảy ra từ người sang người thông qua các giọt bắn và tiếp xúc gần. Sự lây truyền cũng có thể xảy ra qua các tổn thương trên da được ghi nhận ở một số vùng nhiệt đới và dưới điều kiện vệ sinh kém. Bạch hầu trên da phổ biến ở những đới khí hậu ấm hơn và ở những có điều kiện vệ sinh kém hoặc đông đúc. C. diphtheriae phát triển ngay trên bề mặt của màng nhầy nhưng cũng có thể phát trên trên bề mặt của da. Bạch hầu tai, âm đạo, màng kết và da chiếm khoảng 2% các trường hợp 6.

C. diphtheriae xâm nhập qua đường mũi, miệng rồi định vị ở niêm mạc đường hô hấp trên, sau thời gian ủ bệnh 2 - 5 ngày, ở những chủng có khả năng tiết độc tố, độc tố được sản xuất, bám vào màng tế bào rồi xuyên qua màng đi vào máu và phát tán đến các cơ quan. Ở cơ tim bị nhiễm độc, nồng độ carnitine giảm và điều này có liên quan đến bệnh lý của cơ tim 7.

Hoại tử mô rất dữ dội tại nơi vi khuẩn phát triển, sự đáp ứng viêm tại chỗ kết hợp với sự hoại tử mô tạo thành một mảng chất tiết mà trên lâm sàng được gọi là giả mạc hay màng giả, màng này có khả năng lan nhanh, khi độc tố sản xuất nhiều thì vùng viêm càng lan rộng và sâu. Màng giả bám rất chắc vào niêm mạc; màng bao gồm: các chất viêm, tế bào hoại tử, fibrin, hồng cầu, bạch cầu, tế bào biểu bì, tế bào mủ; màng này lành tự nhiên trong giai đoạn bệnh hồi phục .Vi khuẩn bạch hầu tìm thấy rất nhiều ở màng giả, nhưng thông thường không tìm thấy trong máu và các cơ quan nội tạng 7.

Độc tố có thể gây tổn thương bất kỳ cơ quan nào hay mô nào, nhưng tổn thương chủ yếu là tim, hệ thần kinh và thận. Một lượng rất nhỏ độc tố có thể gây hoại tử ngoài da. Mặc dù kháng độc tố bạch hầu có thể trung hoà độc tố trong máu, hoặc độc tố chưa được hấp thụ vào tế bào, nó không có hiệu quả khi độc tố đã ngấm vào tế bào 1.

IV.Triệu chứng 8

Có khá nhiều triệu chứng xuất hiện trong 2 đến 5 ngày sau khi phơi nhiễm. Ban đầu người nhiễm bệnh sẽ bị đau họng, ho và sốt kèm ớn lạnh. Các triệu chứng này tăng dần từ nhẹ đến nặng hơn. Chính vì triệu chứng khá phổ biến nên cha mẹ dễ nhầm tưởng trẻ chỉ đơn giản đang bị cảm lạnh, chứ không phải đang phơi nhiễm với vi khuẩn bạch hầu.

Tùy thuộc vào vị trí vi khuẩn gây bệnh, bệnh bạch hầu sẽ có các biểu hiện khác nhau:

1. Bệnh bạch hầu mũi trước: Bệnh nhân sổ mũi, chảy mũi ra chất mủ nhầy đôi khi có lẫn máu. Khi khám, có thể thấy màng trắng ở vách ngăn mũi. Thể bệnh này thường nhẹ do độc tố vi khuẩn ít thâm nhập vào máu.
2. Bệnh bạch hầu họng và amidan: Bệnh nhân mệt mỏi, đau cổ họng, chán ăn, sốt nhẹ. Sau 2-3 ngày sẽ xuất hiện một đám hoại tử tạo thành lớp giả mạc màu trắng xanh, dai và dính chắc vào amiđan, hoặc có thể lan rộng bao phủ cả vùng hầu họng. Thường thể bệnh này các độc tố ngấm vào máu nhiều và có thể gây tình trạng nhiễm độc toàn thân. Một số bệnh nhân có thể sưng nề vùng dưới hàm và sưng các hạch vùng cổ làm cổ bạnh ra như cổ bò. Những trường hợp nhiễm độc nặng, bệnh nhân sẽ phờ phạc, xanh tái, mạch nhanh, đờ đẫn, hôn mê. Nếu không được điều trị tích cực, bệnh nhân có thể tử vong trong vòng 6-10 ngày.
3. Bạch hầu thanh quản: Đây là thể bệnh tiến triển nhanh và rất nguy hiểm. Bệnh nhân thường biểu hiện bằng dấu hiệu sốt, khàn giọng, ho ông ổng. Khi khám, bác sĩ có thể thấy các giả mạc tại ngay thanh quản hoặc từ hầu họng lan xuống. Nếu không được xử trí kịp thời, các giả mạc này có thể gây tắc đường thở làm bệnh nhân suy hô hấp và có nguy cơ tử vong nhanh chóng.
4. Bạch hầu các vị trí khác: Thường rất hiếm gặp và nhẹ, vi khuẩn bạch hầu có thể gây loét ở da, niêm mạc như niêm mạc mắt, âm đạo hay ống tai.

V.Chẩn đoán 1

Chẩn đoán lâm sàng bệnh bạch hầu thường dựa vào sự hiện diện của màng giả ở họng. Mặc dù cần được xác nhận trường hợp nhiễm bệnh trong phòng xét nghiệm, tuy nhiên, việc điều trị nên được bắt đầu ngay lập tức mà không cần chờ kết quả xét nghiệm. Mẫu nuôi cấy được phết tại các tổn thương niêm mạc, đặt trong môi trường vận chuyển thích hợp [môi trường Amies hoặc Stuart trong túi nước đá, hoặc gạc khô trong túi silica gel] và sau đó tiêm ngay vào môi trường thạch máu và môi trường bảo quản, chẳng hạn môi trường Tinsdale. Các khuẩn lạc nghi ngờ được kiểm tra độc tố bằng xét nghiệm Elek; xét nghiệm tiêu chuẩn này mất 24 giờ 48 giờ. C. diphtheriae sinh độc tố phát hiện dương tính dựa trên phương pháp nuôi cấy xác nhận lại chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh. Gene độc tố bạch hầu [tox] có thể được phát hiện trực tiếp trong C. diphtheriae được phân lập bằng kỹ thuật PCR. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, sự hiện diện của gene tox không xác nhận sự sản xuất độc tố; do đó, kết quả PCR dương tính phải được xác nhận bằng xét nghiệm dựa trên phương pháp miễn dịch.

VI.Điều trị

1. Điều trị trung hoà độc tố bằng SAD [Serum anti diphtheriae] 7

Tiêm ven hoặc tiêm bắp bằng SAD có chứa kháng thể đa dòng IgG kháng độc tố bạch hầu cho hiệu quả điều trị cao và được xem là chuẩn vàng trong điều trị. Như đã nói ở trên, độc tố bạch hầu khi đã vào trong tế bào thì SAD sẽ không còn hiệu quả nữa do vậy cần tiêm sớm nhất có thể trước khi bệnh bắt đầu tấn công, tiêm ven được lựa chọn nhiều hơn trong các trường hợp nhiễm nặng. Việc tiêm kháng độc tố được thực hiện 1 lần duy nhất. Liều lượng được tiêm từ 20.000 100.000 đơn vị thụ thuộc vào vị trí của bạch hầu trên cơ thể, thời gian tấn công của vi khuẩn 1.

Những phương pháp mới dựa trên nguyên tắc miễn dịch gần đây cũng được phát triển. Kháng thể đơn dòng kháng độc tố bạch hầu hay các phân tử protein tái tổ hợp được tối ưu nhằm gắn vào để bất hoạt độc tố bạch hầu đã và đang được nghiên cứu. Hiệu quả của kháng thể đơn dòng đã được chứng minh trên các mô hình tiền lầm sàng, tuy vậy để tiến hành trên lâm sàng sẽ mất thêm một vài năm nữa 1.

1. Điều trị loại bỏ vi khuẩn bằng kháng sinh 1

Kháng sinh không thể điều trị thay thế kháng độc tố nhưng rất cần thiết để ngăn chận sự sản xuất tiếp tục độc tố của vi khuẩn.

Chỉ có Penicillin và Erythromycin là 2 loại kháng sinh được khuyến cáo dùng, chúng giúp tiêu diệt vi khuẩn bạch hầu theo đó làm giảm độc tố do vi khuẩn tiết ra, ngăn chặn sự lây nhiễm đến cá nhân khác, giảm tải lượng vi khuẩn có thể còn tồn tại trong giai đoạn phục hồi của bệnh nhân. Việc điều trị cần liên tục trong 2 tuần.

1. Quản lý đường thở 1: là rất quan trọng đối với bệnh nhân sắp xảy ra khó thở hoặc sự hiện diện của màng thanh quản. Các biện pháp can thiệp để ngăn ngừa nguy cơ ngạt đột ngột liên quan đến phẫu thuật mở khí quản hoặc cắt bỏ màng giả khí quản và/hoặc đặt nội khí quản, thở máy và thậm chí là tim phổi nhân tạo [ECMO] nếu có. Bệnh nhân cũng cần được theo dõi liên tục để phát hiện các biến chứng về tim.

VII. Phòng ngừa bệnh Bạch hầu

Vaccine chứa độc tố bạch hầu là một trong những vaccine lâu đời nhất được sử dụng hiện nay. Các phương pháp tiêm chủng đầu tiên để chủ động chống bệnh bạch hầu được dựa trên hỗn hợp độc tố và kháng độc tố. Các loại vaccine như vậy đã được sử dụng rộng rãi ở Hoa Kỳ vào năm 1914. Năm 1923, vaccine độc tố bạch hầu được phát triển bằng cách khử độc độc tố bạch hầu bằng formaldehyde. Năm 1926, phương pháp làm tủa phèn [alum-precipitated] độc tố bạch hầu gây đáp ứng miễn dịch đã được phát triển. Trong những năm 1940, độc tố bạch hầu, độc tố uốn ván và kháng nguyên ho gà đã được kết hợp trong vaccine bạch hầu [ho gà] được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới 1

Để chủ động phòng chống bệnh bạch hầu, Cục Y tế dự phòng Bộ Y tế khuyến cáo người dân cần thực hiện tốt các biện pháp sau 9:

1. Đưa trẻ đi tiêm chủng tiêm vắc xin phối hợp phòng bệnh bạch hầu: ComBe Five hoặc DPT-VGB-Hib [SII], đầy đủ, đúng lịch.
2. Thường xuyên rửa tay bằng xà phòng; che miệng khi ho hoặc hắt hơi; giữ vệ sinh thân thể, mũi, họng hàng ngày; hạn chế tiếp xúc với người mắc bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh.
3. Đảm bảo nhà ở, nhà trẻ, lớp học thông thoáng, sạch sẽ và có đủ ánh sáng.
4. Khi có dấu hiệu mắc bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh bạch hầu phải được cách ly và đưa đến cơ sở y tế để được khám, điều trị kịp thời.
5. Người dân trong ổ dịch cần chấp hành nghiêm túc việc uống thuốc phòng và tiêm vaccine phòng bệnh theo chỉ định và yêu cầu của cơ quan y tế.

Tổng hợp và lược dịch Nguyễn Hữu Duyên- P. QLKH & HTQT

Tài liệu tham khảo

1.Diphtheria. //www.who.int/news-room/q-a-detail/diphtheria.

2.BỆNH BẠCH HẦU. //vncdc.gov.vn/vi/danh-muc-benh-truyen-nhiem/1084/benh-bach-hau.

3.Tình hình dịch bệnh bạch hầu tại khu vực miền Trung năm 2019. //ipn.org.vn/noidung.aspx?id=1811&idd=acf54dfa7d.

4. Triển khai chiến dịch tiêm chủng trên diện rộng để ngăn chặn bệnh bạch hầu tại 4 tỉnh Tây Nguyên - Tin nổi bật - Cổng thông tin Bộ Y tế. //moh.gov.vn/tin-noi-bat/-/asset_publisher/3Yst7YhbkA5j/content/trien-khai-chien-dich-tiem-chung-tren-dien-rong-e-ngan-chan-benh-bach-hau-tai-4-tinh-tay-nguyen.

5. Diphtheria toxin - Alchetron, The Free Social Encyclopedia. Alchetron.com //alchetron.com/Diphtheria-toxin [2017].

6. Tiwari TSP and Wharton M. Chapter 19: Diphtheria Toxoid. In Plotkins Vaccines, 2017;Seventh Edition:261275.

7. Bạch hầu: dấu hiệu triệu chứng, chẩn đoán điều trị nhi khoa. //www.dieutri.vn/benhhocnhi/benh-hoc-bach-hau.

8. VNVC, T. tâm tiêm chủng. Bệnh bạch hầu: Nguyên nhân, triệu chứng và cách chữa trị - VNVC. Công ty Cổ phần Vacxin Việt Nam //vnvc.vn/benh-bach-hau-nguyen-nhan-trieu-chung-va-cach-chua-tri/ [2020].

9. suckhoedoisong.vn. Ổ dịch bạch hầu: Điều trị kháng sinh dự phòng cho tất cả trường hợp tiếp xúc gần và có nguy cơ. //suckhoedoisong.vn/bo-y-te-chi-dao-tang-cuong-cong-tac-phong-chong-dich-benh-bach-hau-n176683.html [2020].