Caấp cứu hưởng bảo hiếm y tế thế nào năm 2024

Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời bạn liên quan đến trường hợp cấp cứu được hưởng 100% bảo hiểm y tế.

Bạn đọc hỏi: Con tôi bị sốt cao co giật năm 1 tuổi, gia đình đưa con đến Bệnh viện Nhi đồng 1 (TP.HCM). Tôi xuất trình thẻ bảo hiểm y tế nhưng không được chấp nhận, phải tự thanh toán 100%. Bạn tôi có con bị rách đầu phải khâu 3 mũi tại Bệnh viện Nhi đồng 2 cũng trong tình trạng tương tự, không được chấp nhận dùng thẻ. Vậy trường hợp nào con tôi mới được hưởng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 100%?

Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời vấn đề này như sau:

Tại Khoản 2 Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định: “Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại Khoản 1 Điều này trước khi ra viện".

Theo quy định tại Mục b Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, từ ngày 1.1.2021, trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế khi tự đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và thực hiện thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định (xuất trình thẻ bảo hiểm y tế và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh) sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán:

“Tại cơ sở y tế tuyến tỉnh được: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi hưởng và mức hưởng quy định trên thẻ bảo hiểm y tế, không thanh toán đối với trường hợp đi khám chữa bệnh ngoại trú”.

Vấn đề bạn hỏi khi bạn mang con đến khám chữa bệnh tại Bệnh viện nhi đồng 1 là bệnh viện hạng I tuyến tỉnh được hưởng quyền lợi khám chữa bệnh theo quy định của Luật bảo hiểm y tế nêu trên.

Con bạn bị sốt cao co giật đến khám chữa bệnh tại Bệnh viện nhi đồng 1 nếu là trường hợp cấp cứu được hưởng như tại Khoản 2 Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014, trường hợp không phải cấp cứu được hưởng theo quy định tại Mục b Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế kể từ ngày 1.1.2021. Trường hợp này bạn phải nộp tiền khám chữa bệnh ngoại trú, khi con bạn vào điều trị nội trú quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi hưởng và mức hưởng quy định trên thẻ bảo hiểm y tế.

Việc xác định tình trạng bệnh do bác sĩ tại bệnh viện chẩn đoán là trường hợp cấp cứu hay trường hợp thường.

Còn con của bạn như bạn hỏi (khâu 3 mũi) xong cho về trường hợp này con của bạn của bạn phải nộp tiền khám chữa bệnh ngoại trú theo quy định tại Mục b Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế nêu trên.

Người bệnh khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được chi trả BHYT trực tiếp khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở y tế. Bài viết dưới đây sẽ hướng dẫn bạn các bước làm thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chi tiết.

Người bệnh muốn hưởng bảo hiểm y tế cần thực hiện theo thủ tục quy định

1. Quy trình và thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là các bước mà người tham gia bảo hiểm y tế phải thực hiện khi đến cơ sở khám chữa bệnh để được hưởng chế độ bảo hiểm y tế. Thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế phụ thuộc vào trường hợp cụ thể của người bệnh, nhưng nói chung bao gồm các bước được thực hiện theo trình tự như sau:

1. Đối với người đi khám chữa bệnh: Xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, giấy tờ tùy thân có ảnh. Ngoài ra, tùy từng trường hợp có thể phải xuất trình thêm một số giấy tờ khác.

2. Cơ sở khám chữa bệnh (hoặc giám định viên thường trực tại cơ sở khám chữa bệnh): kiểm tra tính hợp lệ của các giấy tờ trên khi người bệnh xuất trình, giải quyết chế độ BHYT cho người bệnh.

Sau khi hoàn tất thủ tục khám chữa bệnh BHYT, bệnh nhân sẽ được BHYT thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT theo mức hưởng tại cơ sở khám chữa bệnh.

Căn cứ Quyết định số 4384/QĐ-BYT ngày 01/12/2023 của Bộ Y tế ban hành về việc công bố 2 thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung trong lĩnh vực y tế. Theo đó, các bước làm thủ tục khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế như sau:

Bước 1: Hồ sơ khám chữa bệnh hưởng BHYT theo quy định.

Bệnh nhân đến quầy thực hiện làm thủ tục KCB có bảo hiểm y tế và xuất trình cho nhân viên y tế các loại giấy tờ sau

1. Thẻ BHYT giấy, hoặc thẻ BHYT điện tử (hình ảnh thẻ BHYT trên ứng dụng VssID, VNeID hoặc thẻ căn cước đã tích hợp) còn giá trị sử dụng.

2. Giấy tờ chứng minh nhân thân như thẻ căn cước công dân gắn chíp điện tử; mã QR code định danh điện tử mức độ 2, hình ảnh thẻ CCCD trên ứng dụng VNeID hoặc thẻ CMND.

3. Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, BHYT theo Mẫu TK1-TS.

- Đối với trẻ nhỏ dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ BHYT và bản sao của giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh.

- Trường hợp người tham gia BHYT nhập viện cấp cứu, được KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ tùy thân trước khi ra viện.

Trong một số trường hợp như tái khám hay chuyển tuyến điều trị, người tham gia BHYT chuẩn bị thêm một số giấy tờ liên quan khác như:

- Giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB trong trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị.

- Giấy chuyển tuyến KCB BHYT và hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở KCB BHYT trong trường hợp chuyển tuyến điều trị.

- Cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm chuyển tuyến bệnh nhân kịp thời đến cơ sở KCB khác trong trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật theo quy định.

Như vậy, hồ sơ khám chữa bệnh, bao gồm thẻ bảo hiểm y tế, giấy tờ tùy thân và các giấy tờ khác tùy theo trường hợp (như giấy chuyển tuyến, giấy hẹn khám lại, giấy công tác, giấy đăng ký tạm trú...).

Nhân viên y tế sẽ photo các loại giấy tờ cần thiết thành 1 bộ hồ sơ và gửi lại cho bệnh nhân kèm thông tin về nơi tiếp nhận hồ sơ khám chữa bệnh.

Bước 2: Nộp hồ sơ khám chữa bệnh cho cơ sở khám chữa bệnh, để cơ sở đó kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ và có trách nhiệm giải quyết ngay sau khi xuất trình thẻ BHYT và thành phần hồ sơ hưởng BHYT cho người bệnh.

Bước 3: Thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp tại cơ sở khám chữa bệnh, theo tỷ lệ đóng góp bảo hiểm y tế của người bệnh. Chi phí khám chữa bệnh BHYT được trừ trực tiếp vào chi phí khám chữa bệnh khi làm thủ tục thanh toán khi kết thúc điều trị.

Bạn cần đến quầy thanh toán khu vực khám chữa bệnh có BHYT để thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh, bạn chỉ phải thanh toán phần tiền còn lại sau khi đã trừ khoản tiền bảo hiểm y tế chi trả.

Trong quá trình khám và điều trị bệnh tại cơ sở y tế, người bệnh có thể phải mua thuốc điều trị, hỗ trợ điều trị theo chỉ định. Trong trường hợp bạn khám chữa bệnh có bảo hiểm y tế cũng sẽ được hỗ trợ một số loại thuốc. Bạn hãy đem đơn thuốc đến quầy thuốc BHYT để nhận thuốc miễn phí hoặc được BHYT hỗ trợ về giá giúp bạn tối ưu chi phí.

Bệnh nhân được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh

2. Những trường hợp khám chữa bệnh được BHYT chi trả

Không phải trong trường hợp nào thì người khám chữa bệnh BHYT cũng được hưởng quyền lợi từ BHYT. Theo quy định tại Điều 21 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung bởi Luật số 46/VBHN-VPQH ban hành ngày 10/12/2018 các trường hợp được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí nếu thuộc phạm vi sau:

1. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

2. Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i Khoản 3, Điều 12, của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Lưu ý: Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT được Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành.

Bên cạnh đó, trong nhiều trường hợp dù người bệnh có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh đúng tuyến theo quy định nhưng không được BHYT chi trả nếu thuộc các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 23 Luật bảo hiểm y tế 2014.

Trên đây là toàn bộ quy trình, quy định về khám chữa bệnh hưởng bảo hiểm y tế từ Bảo hiểm xã hội điện tử EBH. Nếu bạn có thắc mắc liên quan đến vấn đề này, xin vui lòng liên hệ với EBH hoặc BHXH Việt Nam theo số hotline 1900 9068 (phí 1000 đồng/phút) để được hỗ trợ giải đáp.