Các bác sỹ gây mê – hồi sức của Bệnh viện sẽ chịu trách nhiệm trong việc gây mê và hồi tỉnh an toàn cho người bệnh. Bài viết sau xin cung cấp một số thông tin giúp người bệnh hiểu rõ hơn các vấn đề về gây mê, gây tê và hồi tỉnh.
A. Bác sĩ gây mê: Bác sĩ chuyên khoa gây mê có nhiệm vụ:
- Đánh giá sức khoẻ của bệnh nhân, thảo luận với bệnh nhân về phương thức gây mê giảm đau cho từng trường hợp phẫu thuật cụ thể.
- Thảo luận về những nguy cơ của phương thức gây mê đã được chọn lựa.
- Đồng thuận với bệnh nhân về một phương án gây mê và kiểm soát đau.
- Chịu trách nhiệm gây mê kiểm soát đau cho bệnh nhân, theo dõi chăm sóc bệnh nhân trong phẫu thuật và ngay sau phẫu thuật.
- Bác sĩ gây mê phải có bằng cấp, chứng chỉ chuyên khoa gây mê hồi sức hợp lệ.
B. Các thể loại gây tê, gây mê
1- Tiền mê: Tiền mê [khởi mê] là thuốc dùng cho bệnh nhân trước khi gây mê để giải lo âu. Chúng không thường xuyên được sử dụng. Bệnh nhân có thể được gây mê toàn thân, gây tê tại chỗ, gây tê từng vùng hoặc gây tê, mê phối hợp.
a- Gây mê toàn thân: Gây mê toàn thân là phối hợp nhiều loại thuốc giúp bệnh nhân ngủ mê và không đau đớn trong suốt thời gian phẫu thuật. Các thuốc được tiêm vào tĩnh mạch hoặc hít vào phổi dưới dạng khí. Một ống thở [nội khí quản] được đặt vào khí quản để giúp bệnh nhân thở trong khi mê. Ống này sẽ được rút ra khi bệnh nhân hồi tỉnh sau cuộc phẫu thuật.
b- Gây tê tại chỗ: Gây tê tại chỗ được dùng để gây tê một phần nhỏ trên cơ thể bệnh nhân. Nó được dùng khi các dây thần kinh được tiếp cận dễ dàng bằng thuốc nhỏ giọt, thuốc xịt, thuốc gel thoa hoặc thuốc tiêm.
Gây tê tại chỗ
c- Gây tê vùng: Khi gây tê một vùng rộng lớn của cơ thể, ví dụ: gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tuỷ sống. Các kỹ thuật này được dùng để chặn đứng cơn đau trong khi phẫu thuật. Bệnh nhân có thể tỉnh hoặc ngủ [do dùng thêm thuốc an thần hoặc thuốc mê toàn thân] trong suốt cuộc phẫu thuật khi gây tê vùng hoặc gây tê tại chỗ.
C. Bệnh nhân cần lưu ý một số thông tin sau trước khi gây mê để phẫu thuật
Bệnh nhân sẽ ít có nguy cơ tai biến do gây mê khi thực hiện các điều sau đây:
- Giảm cân trước phẫu thuật để cải thiện chức năng tuần hoàn và hô hấp. Nếu thừa cân, giảm một số cân sẽ giảm đáng kể các nguy cơ khi gây mê.
- Bỏ hút thuốc lá ít nhất 6 tuần trước phẫu thuật để tạo cơ hội cho phổi và tim cải thiện hoạt động. Hút thuốc làm giảm lượng oxygen trong máu và làm tăng các vấn đề về hô hấp trong và sau phẫu thuật.
- Nên mang theo đến bệnh viện tất cả các thuốc đang dùng, các thuốc tự mua dùng không có chỉ định của bác sĩ, các loại thuốc thảo dược và đưa chúng cho bác sĩ gây mê kiểm tra. Báo cho bác sĩ gây mê tất cả các lần dị ứng và phản ứng phụ của thuốc mà bạn đã gặp phải.
- Giảm uống rượu vì rượu có thể làm giảm tác dụng của thuốc gây mê. Tuyệt đối không được uống rượu trong vòng 24 giờ trước phẫu thuật.
- Báo cho bác sĩ gây mê biết nếu có dùng các thuốc gây nghiện.
- Nếu đang dùng Aspirin, Warfarin, Persantin, Clopidogrel [Plavix và Iscover] hoặc Asasantin, hãy hỏi các bác sĩ phẫu thuật và gây mê xem có cần ngưng thuốc trước phẫu thuật hay không vì chúng có thể ảnh hưởng đến vấn đề đông máu. Không được tự ý ngưng các loại thuốc kể trên nếu chưa có ý kiến của các bác sĩ.
- Báo cho bác sĩ phẫu thuật và gây mê biết nếu bệnh nhân đang dùng thuốc tránh thai.
- Bạn cần báo cho các bác sĩ ở bệnh viện và bác sĩ gây mê biết nếu có những vấn đề sau đây:
+ Các vấn đề về sức khoẻ
+ Các bệnh lây nhiễm
+ Các lần phẫu thuật trước
+ Các bệnh nặng đã hoặc đang mắc
+ Răng giả, mão răng, răng lung lay hoặc các vấn đề khác về răng hàm mặt
+ Các bệnh mãn tính cần điều trị lâu dài bao gồm đái tháo đường, hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mãn, tăng huyết áp.
+ Dị ứng hoặc bất dung nạp thuốc các loại.
- Tuyệt đối không được ăn, uống, nhai sing gum hoặc ngậm kẹo trước khi phẫu thuật. Bệnh nhân cần thông báo cho bệnh viện biết về lần ăn uống sau cùng của mình. Nếu mới ăn uống trong vòng từ 6 đến 8 giờ, cuộc mổ có thể bị trì hoãn hoặc đình chỉ. Điều này để đảm bảo dạ dày của bệnh nhân trống, không bị sặc hít trong khi gây mê, thức ăn từ dạ dày trào ngược vào khí quản gây tắc nghẽn đường hô hấp.
D. Phục hồi sau phẫu thuật
- Sau phẫu thuật, các điều dưỡng trong phòng hồi sức sẽ theo dõi sát cho đến khi bệnh nhân hồi tỉnh hoàn toàn. Sau đó bệnh nhân sẽ được đưa trả về khu Phẫu Thuật Trong Ngày để nghỉ ngơi cho đến khi phục hồi hẳn rồi về nhà.
- Bệnh nhân cần báo cho điều dưỡng nếu có các tác dụng phụ của thuốc mê, như nhức đầu, buồn nôn, hoặc nôn. Bác sĩ có thể cho bệnh nhân dùng một số thuốc để giảm bớt triệu chứng hoặc sẽ dùng thuốc giảm đau sau mổ, các thuốc khác và dịch truyền nếu cần thiết.
- Một số phương thức giảm đau sau mổ là:
• Thuốc viên giảm đau – dùng cho tất cả các loại đau. Cần ăn uống được mới được dùng thuốc uống. Các thuốc này phải ít nhất ½ giờ mới phát huy tác dụng.
• Thuốc tiêm – thường được dùng nhiều nhất để giảm đau. Tiêm bắp tác dụng sau 20 phút. Tiêm tĩnh mạch, tác dụng giảm đau sau vài phút.
• Thuốc nhét hậu môn – viên thuốc nhỏ dùng nhét vào trực tràng để giảm đau.
• Giảm đau bằng cách gây tê vùng và tại chỗ - đã được nói đến ở phần trên.
• Nếu bệnh nhân đã được gây mê toàn thân, phẫu thuật viên thường tiêm thêm thuốc gây tê tại chỗ vào vết mổ khi bệnh nhân còn đang mê; động tác này có thể giúp giảm đau được thêm 4 – 6 giờ sau khi thuốc mê tan hẳn.
E. Những điều cần tránh sau khi gây mê toàn phần
Gây mê toàn thân sẽ ảnh hưởng đến tinh thần của bệnh nhân trong thời gian 24 giờ. Để đảm bảo an toàn;
+ Không điều khiển tất cả các loại xe cộ.
+ Không vận hành tất cả các loại máy móc, kể cả các dụng cụ nấu nướng.
+ Không đưa ra những quyết định quan trọng hay ký vào những văn bản có tính pháp lý.
+ Không uống rượu, không dùng các chất có thể ảnh hưởng đến tâm thần, không hút thuốc lá. Chúng có thể phản ứng với các thuốc gây mê còn tồn đọng trong cơ thể.
+ Nên có người lớn chăm sóc trong đêm đầu tiên sau gây mê phẫu thuật.
F. Một số nguy cơ của gây mê?
Gây mê hiện đại thường rất an toàn. Tuy nhiên mỗi phương pháp gây mê đều có những nguy cơ tác dụng phụ hoặc biến chứng của nó. Một số biến chứng chỉ là tạm thời, trong khi một số khác có thể để lại những di chứng lâu dài. Nguy cơ gây mê tuỳ thuộc vào:
- Các bệnh khác đi kèm
- Các yếu tố cá nhân, như hút thuốc hoặc thừa cân
- Phẫu thuật đơn giản hoặc phức tạp
- Thời gian cuộc phẫu thuật ngắn hay kéo dài
- Phẫu thuật chương trình hay cấp cứu.
a- Tác dụng phụ và biến chứng thường gặp khi gây mê: Buồn nôn hoặc nôn; Nhức đầu; Đau hoặc bầm ở vị trí tiêm chích; Khô hoặc lở môi hoặc họng; Nhìn mờ, nhìn đôi hoặc chóng mặt; Tiểu khó.
b- Tác dụng phụ và biến chứng ít gặp hơn khi gây mê: Đau nhức cơ; Yếu mệt; Phản ứng dị ứng nhẹ, sẩn ngứa; Tổn thương thần kinh tạm thời.
c- Tác dụng phụ và biến chứng hiếm gặp khi gây mê: Tỉnh dậy trong lúc đang gây mê toàn thân; Tổn thương răng; Tổn thương thanh quản và dây thanh, có thể gây khàn tiếng tạm thời; Phản ứng dị ứng và hen suyễn; Cục máu đông [huyết khối] ở chi dưới; Cơn co giật động kinh; Nhiễm trùng hô hấp [thường xảy ra ở người hút thuốc lá]; Tổn thương thần kinh vĩnh viễn do kim đâm khi tiêm hoặc do đè ép lên thần kinh trong khi phẫu thuật; Làm xấu đi một tình trạng bệnh lý sẵn có.
d- Nguy cơ hiếm gặp có thể gây tử vong: Dị ứng nặng hoặc sốc; Sốt cao độ; Đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim; Sặc hít [viêm phổi]; Liệt; Huyết khối trong phổi; Tổn thương não.
e- Nguy cơ tăng cao: Nguy cơ tăng cao khi bệnh nhân lớn tuổi; hút thuốc lá; thừa cân; đang bị cảm cúm nặng, hen suyễn hoặc các bệnh lý phổi khác; đái tháo đường; bệnh tim; bệnh thận; tăng huyết áp; các tình trạng bệnh lý nặng khác
Các biến chứng thường gặp nhất trong gây mê: Tử vong [32%], chấn thương đường thở [6%], tổn thương dây thần kinh [16%], tổn thương não [12%], nguyên nhân khác [36%]
F- Các nguy cơ của gây mê từng vùng
- Hiếm gặp tổn thương các tổ chức chung quanh [ví dụ mạch máu, phổi]
- Tổn thương thần kinh, do xuất huyết, nhiễm trùng hoặc các nguyên nhân khác.
- Tổn thương thần kinh gây yếu, tê vùng cơ thể do thần kinh đó chi phối. Biến chứng này thường nhẹ và có thể phục hồi lại sau một thời gian ngắn. Tổn thương thần kinh rất hiếm khi nặng hoặc để lại di chứng vĩnh viễn. Đối với gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tuỷ sống, tổn thương có thể gây liệt nửa người dưới của cơ thể [paraplegia] hoặc toàn bộ cơ thể [quadriplegia].
Các nguy cơ khác của gây tê tuỷ sống hoặc gây tê ngoài màng cứng là:
- Nhức đầu. Thường chỉ là tạm thời nhưng có thể nghiêm trọng và kéo dài nhiều ngày.
- Đau lưng. Thường chỉ là tạm thời do tổn thương ở vị trí tiêm thuốc. Ít khi là biến chứng lâu dài.
- Tiểu khó. Thường chỉ là tạm thời, nhưng đối với một số đàn ông có thể cần phải tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa tiết niệu.
BS ĐỒNG NGỌC KHANH - BV Đa Khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn
Tham khảo tư liệu của Queensland Health- Australia
Tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An chúng tôi, mỗi năm thực hiện khoảng 5000 ca phẫu thuật các loại, từ các phẫu thuật đơn giản như các loại u nhỏ đến các loại phẫu thuật phức tạp mà tuyến trung ương mới thực hiện được như cắt u gan, u phổi, bàng quang hay thực quản… Trong đó phương pháp vô cảm gây tê tủy sống chiếm một lượng đáng kể và công tác chăm sóc bệnh nhân gây tê tủy sống phải nói là vô cùng quan trọng đối với cuộc mổ và bệnh nhân.
1. Chuẩn bị bệnh nhân trước gây tê tủy sống
1.1. Tinh thần
Gây tê tuỷ sống là kỹ thuật đòi hỏi sự hợp tác tốt của bệnh nhân. Do đó việc trao đổi, giải thích cho bệnh nhân là hết sức cần thiết.
1.2. Truyền dịch trước gây tê
Cần phải làm truyền đường tĩnh mạch một cách hệ thống trước khi tiến hành gây tê. Truyền dịch trước có 2 mục đích:
– Bù lại dịch mà bệnh nhân còn thiếu trước mổ do nhịn ăn, uống hoặc mất nước.
– Chuẩn bị bù khối lượng tuần hoàn do giãn mạch sau khi gây tê.
Thông thường lượng dịch này từ 10 – 15ml/kg dung dịch tinh thể đẳng trương.
2. Chuẩn bị phương tiện và thuốc dùng
2.1. Các phương tiện hồi sức cấp cứu
Bóng ambu, mặt nạ thở oxy, đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản các số, canuyn Guedel, máy theo dõi, máy thở [nếu có điều kiện].
2.2. Chuẩn bị thuốc
– Các thuốc cấp cứu: Atropine, éphédrine, dimedron, adrenaline, dopamine…
– Các thuốc gây mê: Thuốc mê, giãn cơ, giảm đau
– Các thuốc gây tê: Xylocaine 5%, péthidine, marcaine 0.5%, fentanyl…
– Các dịch truyền: Dung dịch tinh thể, dung dịch keo.
2.3. Dụng cụ gây tê tuỷ sống
– Khay vô trùng gồm: Săng lỗ, bơm tiêm các cỡ, kẹp sát trùng, cồn iode 0.5% – 1%, cồn trắng hoặc betadin, povidine…
-Kim chọc tuỷ sống các số 25G, 27G, 29G. Kim càng nhỏ thì càng hạn chế được tổn thương tổ chức và mất dịch não tuỷ. Các kim từ 27G – 29G phải có kim dẫn đường.
3. Tư thế bệnh nhân
Thường có 2 tư thế:
– Tư thế ngồi : Ðể bệnh nhân ngồi cong lưng, cằm tì vào đầu gối. Tư thế này có thể dễ xác định các khe đốt sống hơn nhưng thường gây tụt huyết áp hoặc cảm giác khó chịu cho bệnh nhân, thường dành cho những người mập.
– Tư thế nằm nghiêng cong lưng : Hai đầu gối áp sát vào bụng cằm tì vào ngực. Thường dành cho các bệnh nhân già yếu để tránh tụt huyết áp, ngất, xỉu, khó chịu….
4. Cách xác định vị trí chọc
Thường chọc vào khe giữa 2 đốt sống do vậy vị trí chọc sẽ phụ thuộc vào phẫu thuật cao hay thấp. Thông thường chọc từ L¬2-3 đến L4-5, đường nối hai gai chậu trước trên của xương chậu thường đi qua L4-5, sau đó dùng ngón tay chuyển dịch lên trên sẽ thấy khe L3-4 và L2-3. Ngược lại có thể xác định từ trên xuống bằng lấy mốc gốc sườn lưng kẻ xuống sẽ tương đương với L1-2 rồi xác định trở xuống.
5. Sát trùng
Dùng cồn sát trùng tại vùng chọc kim 2 đến 3 lần, sau đó lau khô và phủ khăn lỗ lên trên.
6. Chọc tuỷ sống
– Người chọc tủy sống: Đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng. Có hai đường chọc: Đường chọc giữa và đường chọc bên: Vị trí chọc cách đường giữa 1,5 – 2cm, hướng kim vào đường giữa, lên trên, ra trước. Gây tê tại chỗ vùng chọc bằng xylocaine 0,5 – 1%.
– Dùng kim 18G dẫn đường, chọc sâu từ 1 – 2cm.
– Dùng kim tuỷ sống luồn qua kim dẫn đường 3 – 5cm [vát kim hướng lên trên khi bệnh nhân nằm, vát kim nằm nghiêng khi bệnh nhân ngồi] rút nòng kim nếu thấy dịch não tuỷ chảy ra tức là kim đã ở trong khoang dưới nhện [kim càng bé thì dịch não tuỷ chảy ra càng chậm]. Liều thuốc tê bơm vào tuỷ sống tuỳ theo liều lượng cho từng bệnh nhân rồi rút kim băng kín lại. Tốc độ bơm thuốc 5-10 giây cho mỗi mililit dung dịch thuốc tê.
Ví dụ: bupivacain dùng liều 0,2mg/kg nói chung không quá 15mg. Muốn giảm liều lượng mà vẫn đủ để mổ thường nên thêm 10mg fentanyl vào dung dịch thuốc tê bupivacain. Ở bệnh nhân càng lớn tuổi [từ 65 tuổi trở lên] lại càng phải giảm liều.
– Khi dùng kim 25G chọc tuỷ sống thì không cần dùng kim dẫn đường.
Các biến chứng
1. Biến chứng khi chọc tuỷ sống
1.1. Thất bại
Không chọc được do vôi hoá, thoái hoá cột sống, gù, vẹo. Có thể chuyển sang chọc đường bên hoặc chuyển qua phương pháp vô cảm khác.
1.2. Chọc vào các rễ thần kinh
Khi tiến hành chọc, bệnh nhân có thể thấy đau chói, giật chân một bên hoặc cả hai bên. Ta rút kim ra và chọc chỗ khác.
1.3. Chọc vào mạch máu
Nếu kim có máu chảy ra, ta đợi một lúc nếu máu loãng dần và trong trở lại thì ta tiêm thuốc. Nếu máu tiếp tục chảy thì rút kim ra và chọc chỗ khác.
2. Sau khi chọc tuỷ sống Điều dưỡng cần theo dõi những biến chứng thường gặp sau
2.1. Tụt huyết áp và mạch chậm
– Do tác dụng ức chế giao cảm gây giãn mạch, nếu ức chế vào thần kinh giao cảm chi phối tim sẽ gây nhịp chậm và làm tụt huyết áp.
– Ðề phòng: Truyền trước chọc tuỷ sống khoảng 500 đến 1000ml dung dịch Nacl 0.9% hoặc dung dịch ringer lactat.
– Ðiều trị: Nếu tụt huyết áp thì kê cao 2 chân để cải thiện tuần hoàn trở về, hoặc dùng éphédrine 5 – 10mg tiêm tĩnh mạch có thể lặp lại nếu cần.
Bù dịch tinh thể 500 – 1000ml theo huyết áp hoặc dịch keo [gélofusine, HEA 6% – 10%]. Atropine [0,5 – 1mg] nếu mạch chậm. Nếu huyết áp chưa lên có thể dùng adrenaline.
2.2. Buồn nôn và nôn
Thông thường do tụt huyết áp hoặc do thay đổi áp lực nội sọ hoặc tác dụng phụ của thuốc [họ morphine].
Xử trí: nâng huyết áp bằng bù dịch và éphedrine hoặc thuốc chống nôn [primperan, atropine…].
2.3. Nhức đầu
– Ðau đầu xuất hiện sau 24 – 48 giờ, do rách màng cứng làm mất dịch não tuỷ. Người trẻ tuổi hay bị nhiều hơn.
– Ðề phòng: Dùng kim càng nhỏ càng tốt, khi chọc phải để vát kim không cắt đứt màng cứng rộng để tránh rò rĩ dịch não tuỷ.
Truyền dich trước để bảo đảm khối lượng tuần hoàn.
– Ðiều trị: Nằm bất động tại giường, tránh kích thích, bù dịch, dùng thuốc giảm đau, cafeine 200-400mg tiêm tĩnh mạch, nếu không đỡ có thể lặp lại sau 3 giờ hoặc uống.
– Dùng phương pháp Blood – Patch: Bằng cách lấy khoảng 10 – 20ml máu của bệnh nhân rồi bơm vào chỗ chọc kim vào khoang ngoài màng cứng để bịt lỗ thủng không cho dịch não tuỷ thoát ra ngoài.
2.4. Bí tiểu
– Thông thường do tác dụng phụ của thuốc tê và nhất là thuốc họ morphine. Thuốc làm tăng trương lực cơ thắt cổ bàng quang và ức chế đám rối cùng gây bí đái.
– Xử trí: Chườm nóng, dùng thuốc prostigmine, đặt ống thông tiểu và bơm xylocaine vào bàng quang.
2.5. Ðau chỗ chọc vùng lưng
– Do tổn thương dây chằng hoặc tổ chức da, dưới da.
– Ðề phòng: Chọc kim nhỏ, tránh chọc nhiều lần.
– Ðiều trị: Dùng thuốc giảm đau và an thần như trên.
2.6. Các biến chứng thần kinh
– Tổn thương một hay nhiều rễ thần kinh gây hiện tượng loạn cảm hoặc tăng cảm giác đau, hội chứng đuôi ngựa, viêm màng não – não do nhiễm trùng, có thể bị liệt do tổn thương tuỷ hay do thuốc tê hoặc do tụ máu chèn ép vào thần kinh.
-Ðiều trị: Dùng thuốc giảm đau, an thần nếu nhẹ. Có hội chứng nhiễm trùng phải dùng kháng sinh, nếu bị chèn ép phải mổ để giải phóng chèn ép.
– Điều quan trọng là phải đảm bảo vô trùng tuyệt đối [thuốc, kỹ thuật] và tôn trọng các chỉ định chống chỉ định.