QT C++

Bác sĩ tâm thần kê đơn thuốc làm tăng nguy cơ xoắn đỉnh (TdP), một chứng nhịp nhanh thất đa hình có khả năng gây tử vong phát sinh trong quá trình tái cực thất bất thường. Kéo dài khoảng QT đã điều chỉnh (QTc) trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo (Hình 1) (ECG) là dấu hiệu chính của nguy cơ TdP và là tiêu chuẩn an toàn thuốc chính được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) sử dụng. Bác sĩ tâm thần phải nhận thức được các yếu tố rủi ro làm tăng nguy cơ mắc TdP và cảm thấy thoải mái khi thực hiện các phân tích lợi ích rủi ro cá nhân khi kê đơn thuốc có rủi ro đã biết. Điều này bao gồm sự thành thạo cơ bản trong việc diễn giải ECG, bao gồm nhận dạng và đo lường các khoảng thời gian có liên quan và áp dụng các hiệu chỉnh thích hợp cho nhịp tim (HR) và thời lượng QRS

Cơ chế xoắn đỉnh

Các loại thuốc kéo dài quá trình tái cực tâm thất làm như vậy thông qua sự phong tỏa trực tiếp kênh kali chỉnh lưu bên trong (IKr) được mã hóa bởi gen liên quan đến ether-a-go-con người (hERG). 1 Sự phong tỏa này làm chậm dòng chảy của kali từ các tế bào cơ tim, kéo dài thời gian của điện thế hoạt động của tim và khoảng QT trên điện tâm đồ. TdP thường được kích hoạt bởi quá trình khử cực sớm, kích hoạt ngoài tâm thất của tâm thất phát sinh trong giai đoạn tái cực kéo dài. 2

Hầu hết các trường hợp TdP xảy ra trong bối cảnh có nhiều yếu tố nguy cơ, bao gồm sử dụng thuốc kéo dài hơn 1 QTc, giới tính nữ, tuổi già, nhịp tim chậm, tiền sử cá nhân mắc bệnh tim cấu trúc hoặc chức năng, tiền sử cá nhân hoặc gia đình đột tử do tim (SCD). . Cần hết sức chú ý đến các thuốc dùng đồng thời có thể ức chế chuyển hóa của các thuốc kéo dài khoảng QTc có nguy cơ cao. 3

Điện sinh lý tim

Điện thế hoạt động của tim bắt đầu bằng việc truyền hoạt động điện từ nút xoang nhĩ (SA) đến nút nhĩ thất (AV), tương ứng với khoảng PR trên ECG. Các xung điện sau đó di chuyển nhanh chóng từ nút nhĩ thất qua hệ thống His-Purkinje, dẫn đến quá trình khử cực tâm thất nhanh chóng và đồng bộ, được biểu thị bằng phức hợp QRS. Sự tái cực của tâm thất xảy ra trong khoảng JT, bắt đầu từ điểm J (cuối phức hợp QRS) và kết thúc bằng việc kết thúc sóng T. Đáng chú ý, khoảng QT bao gồm phức hợp QRS và khoảng JT, bao gồm cả quá trình khử cực và tái cực tâm thất

Điều chỉnh nhịp tim của khoảng QT

Người ta nhận ra rằng khoảng QT phụ thuộc vào HR. Kể từ những năm 1920, công thức Bazett (QTc=QT/RR1/2) chủ yếu được sử dụng để suy ra “khoảng QT điều chỉnh theo nhịp tim” hoặc QTc, trong môi trường lâm sàng và nghiên cứu. Hầu hết các phần mềm diễn giải ECG trên máy vi tính đều sử dụng công thức Bazett theo mặc định. Thật không may, công thức Bazett nổi tiếng là đánh giá quá cao QTc trong nhịp tim nhanh và đánh giá thấp nó ở nhịp tim thấp hơn. Nhận thấy sự bất cập này, năm 2017, FDA đã chuyển từ sử dụng công thức Bazett sang công thức Fridericia (QTc=QT/RR1/3) cho các nghiên cứu giám sát thuốc. 4 Đại học Tim mạch Hoa Kỳ (ACC), Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Hiệp hội Nhịp tim (HRS) khuyến nghị sử dụng các công thức hồi quy tuyến tính như Hodges, Framingham hoặc biểu đồ để điều chỉnh nhịp tim. 5 Một nghiên cứu toàn diện với hơn 6000 người tham gia so sánh 5 công thức điều chỉnh nhịp tim đã chứng minh hiệu chỉnh QT nhất quán nhất (tức là không phụ thuộc vào nhịp tim) của Fridericia và Framingham. 6 Nói chung, các công thức QTc của Fridericia, Hodges và Framingham (Hình 2) có dữ liệu nhất quán nhất và được tìm thấy trong hầu hết các máy tính QTc trực tuyến hoặc dựa trên ứng dụng. Mặc dù QTc được coi là bất thường trên 450 mili giây ở nam và 460 mili giây ở nữ, TdP thường không xảy ra khi QTc < 500 mili giây. Hầu hết các học viên sử dụng 500 mili giây làm ngưỡng QTc không chính thức

Điều chỉnh QRS rộng do Block nhánh hoặc Tạo nhịp thất

Chậm dẫn truyền tâm thất (VCD) do blốc nhánh bó (BBB) ​​hoặc tạo nhịp thất biểu hiện là QRS giãn rộng (QRS ≥ 110 ms) do quá trình khử cực từ tế bào đến tế bào của cơ tim chậm hơn là dẫn truyền nhanh qua His-Purkinje . Mở rộng phức hợp QRS kéo dài khoảng QT một cách giả tạo mà không kéo dài quá trình tái cực. 7 Các bác sĩ tâm thần thường xuyên điều trị bệnh nhân mắc bệnh tim nên quen thuộc với các phương pháp điều chỉnh khoảng QT cho QRS rộng. Việc không điều chỉnh QRS rộng có thể dẫn đến việc giữ lại hoặc dùng quá liều thuốc hướng tâm thần cần thiết một cách không phù hợp. Các khuyến nghị của ACC/AHA/HRS khuyến nghị sử dụng công thức hai biến bằng cách sử dụng cả HR và QRS làm biến số hoặc JTc (giới hạn trên của mức bình thường. nam=355 mili giây, nữ=372 mili giây). 8

thuốc

Nhiều nhóm thuốc, cả thuốc hướng tâm thần và thuốc không hướng thần thường được sử dụng có thể kéo dài khoảng QTc và tăng nguy cơ TdP. 3 Một trong những trang đăng ký thuốc kéo dài QTc trực tuyến tốt nhất là www. đáng tin cậy. tổ chức. CredibleMeds® phân loại thuốc theo 4 loại chính. Rủi ro có thể (bằng chứng về kéo dài QTc), Rủi ro có điều kiện (bằng chứng về kéo dài QTc trong một số điều kiện như quá liều hoặc khi kết hợp với một loại thuốc khác ức chế chuyển hóa của thuốc chính), Rủi ro đã biết (bằng chứng về TdP) và Thuốc nên tránh trong . Mặc dù CredibleMeds® là một cơ quan đăng ký toàn diện, mức độ bằng chứng rất khác nhau với nhiều chỉ định chỉ dựa trên báo cáo trường hợp. Bác sĩ tâm thần phải làm quen với các bằng chứng về từng loại thuốc để đưa ra quyết định lâm sàng một cách tốt nhất. Trong các phần tiếp theo, chúng tôi sẽ nhấn mạnh các loại thuốc chính mà tất cả các bác sĩ tâm thần nên biết

Methadone

Do tính chất hiếm gặp của TdP, có thể gây chết người một cách âm thầm, rất khó để nghiên cứu TdP như một thước đo kết quả chính. Kéo dài QTc đóng vai trò là đại diện gần nhất, tuy nhiên, kéo dài QTc chỉ là một dấu hiệu rủi ro và không phải là yếu tố dự đoán tuyệt đối của TdP. Methadone là một trong số ít thuốc có liên quan đến TdP như một kết quả và đáng được cảnh giác. 9 Hướng dẫn về an toàn methadone và quản lý rủi ro tim mạch đã được Cơ quan Quản lý Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần và Lạm dụng Chất kích thích (SAMHSA)10 và nỗ lực chung của Hiệp hội Đau Hoa Kỳ và HRS xây dựng. 11 Không có bộ hướng dẫn nào đề xuất ECG trước điều trị khi không có các yếu tố rủi ro khác, tuy nhiên vấn đề này vẫn còn gây tranh cãi. Cả hai hướng dẫn đều cân bằng giữa việc theo dõi thận trọng nguy cơ tim mạch với việc chú ý đến các chiến lược giảm thiểu tác hại sao cho việc sàng lọc điện tâm đồ không trở thành rào cản đối với việc điều trị bằng methadone. Methadone không được khuyến cáo ở những bệnh nhân có QTc ≥ 500 ms. Đối với những bệnh nhân có QTc ≥ 450 ms < 500 ms, nên cân nhắc các lựa chọn thay thế như buprenorphine khi có thể. Tất cả các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đối với TdP nên được đánh giá và điều chỉnh trước khi bắt đầu dùng methadone. Không có sự đồng thuận về tần suất theo dõi điện tâm đồ, tuy nhiên điều này sẽ phụ thuộc vào khoảng QTc ban đầu (nếu được thực hiện), sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ khác, sau khi thay đổi liều hoặc khi tổng liều hàng ngày vượt quá 120 mg. 10

Citalopram

Vào năm 2011, FDA đã ban hành một thông báo về an toàn thuốc nói rằng citalopram. không nên kê đơn với liều > 40mg; . Hướng dẫn này dựa trên một nghiên cứu đơn lẻ chứng minh QTc tăng lên 8. 5 mili giây ở mức 20mg và 18. 5 mili giây ở 60 mili giây. Vào năm 2012, FDA đã hạ cấp hướng dẫn của họ, nói rằng citalopram không được khuyến cáo ở liều > 40mg và nên ngừng sử dụng ở bất kỳ ai có QTc > 500 ms

Kể từ khuyến nghị của FDA, nhiều nghiên cứu đã chứng minh kết quả tương tự, tuy nhiên các nghiên cứu kiểm tra nguy cơ rối loạn nhịp thất, đột tử do tim và tử vong do mọi nguyên nhân đã cho thấy không có sự khác biệt giữa citalopram và các SSRI khác. Hơn nữa, những bệnh nhân dùng citalopram liều cao hơn mà bị giảm phản xạ lại tăng nguy cơ mắc các kết quả tâm thần bất lợi. Cuối cùng, nguy cơ kéo dài khoảng QTc với citalopram cao hơn đáng kể về mặt thống kê so với các SSRI khác, tuy nhiên nguy cơ lâm sàng thực tế có thể là rất nhỏ. 12 Việc đo điện tâm đồ trước điều trị và trạng thái ổn định ở những bệnh nhân được kê đơn citalopram có các yếu tố nguy cơ khác đối với TdP là hợp lý

Haloperidol tĩnh mạch

Haloperidol tiêm tĩnh mạch (IV) có thể được biết đến nhiều nhất vì gây ra TdP; . Một đánh giá có hệ thống về 77 thử nghiệm lâm sàng và báo cáo/loạt ca bệnh của Beach và cộng sự13 cho thấy rằng hầu hết các nghiên cứu tiền cứu không cho thấy sự khác biệt về kéo dài khoảng QTc giữa haloperidol đường tĩnh mạch và giả dược và không kéo dài khoảng QTc nhiều hơn so với các thuốc chống loạn thần khác. Vì haloperidol đường tĩnh mạch được sử dụng trong môi trường bệnh viện đa khoa, thường là trong phòng chăm sóc đặc biệt, nên hầu hết các nghiên cứu về haloperidol đường tĩnh mạch đều có những yếu tố gây nhiễu không thể tránh khỏi, bao gồm bệnh nội khoa nặng (bao gồm rối loạn điện giải), tuổi cao, bệnh tim tiềm ẩn và sử dụng đồng thời nhiều QTc . Khi sử dụng haloperidol đường tĩnh mạch, việc kiểm tra điện tâm đồ ban đầu có hợp lý không, xem xét điện tâm đồ hàng ngày nếu có các yếu tố rủi ro khác, giảm thiểu càng nhiều yếu tố rủi ro có thể thay đổi được càng tốt và thực hiện theo dõi liên tục hoặc các tác nhân thay thế nếu QTc > 500 mili giây hoặc liều lượng tích lũy của IV . 13

Thuốc chống loạn thần khác

Gần như tất cả các thuốc chống loạn thần đều có liên quan đến kéo dài khoảng QTc, tuy nhiên có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm thuốc. Trong số các thuốc chống loạn thần điển hình, các phenothiazin hiệu lực thấp, bao gồm thioridazine và chlorpromazine, có liên quan nhất với kéo dài QTc. Ziprasidone có tác dụng kéo dài QTc nhất trong số các thuốc chống loạn thần không điển hình. Trong số các thuốc chống loạn thần không điển hình khác, quetiapine có kéo dài khoảng QTc nhẹ đến trung bình với dữ liệu hỗn hợp. Olanzapine, risperidone và clozapine được coi là có tác dụng kéo dài nhẹ khoảng QTc. Aripiprazole và lurasidone có hồ sơ an toàn tim mạch tốt nhất trong tất cả các thuốc chống loạn thần

Không có khuyến cáo tuyệt đối nào về theo dõi điện tâm đồ khi kê đơn thuốc chống loạn thần. Tùy thuộc vào sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ TdP khác và nguy cơ cụ thể liên quan đến thuốc chống loạn thần riêng lẻ, các bác sĩ tâm thần có thể cân nhắc thu thập ECG cơ bản và ở trạng thái ổn định với sự cảnh giác đối với QTc > 500 mili giây hoặc tăng QTc ≥ 60 mili giây sau khi bắt đầu dùng thuốc.

Thuốc chống trầm cảm và thuốc ổn định tâm trạng khác

Ở những bệnh nhân khỏe mạnh không có bệnh tim tiềm ẩn, thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) được dùng ở liều điều trị có thể ít ảnh hưởng đến QTc với nguy cơ TdP thấp; . 14 Trong số các thuốc chống trầm cảm khác, bao gồm SSRI và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRI), citalopram có nguy cơ kéo dài khoảng QTc cao nhất. Sertraline được nghiên cứu tốt nhất và có hồ sơ an toàn tim mạch tốt nhất cho bệnh nhân mắc bệnh tim. Thuốc chống động kinh được sử dụng để ổn định tâm trạng đã không được chứng minh là kéo dài QTc. Một vài nghiên cứu về lithium đã không chứng minh được sự kéo dài QTc có ý nghĩa lâm sàng khi nồng độ trong huyết thanh nằm trong phạm vi điều trị. 15 Mức lithium trên mức điều trị có liên quan đến sự gia tăng nhẹ của QTc. 16

Thuốc không hướng tâm thần

Một số loại thuốc không hướng thần phổ biến nhất có kéo dài khoảng QTc đáng kể và đáng được chú ý đặc biệt. Chúng bao gồm kháng sinh nhóm macrolid (ví dụ azithromycin), thuốc chống nấm (ví dụ fluconazole), hầu hết các thuốc chống nôn (ví dụ ondansetron), furosemide (qua trung gian dao động kali) và thuốc chống loạn nhịp (ví dụ amiodarone). 3 Nhiều loại thuốc trong số này được biết là chất ức chế cytochrom p450 của các loại thuốc kéo dài QTc khác và cần thận trọng, cân nhắc các lựa chọn thay thế, khi sử dụng kết hợp. 17

kết luận

Khi kê đơn thuốc có nguy cơ kéo dài QTc hoặc TdP, bác sĩ tâm thần phải thực hiện phân tích lợi ích-nguy cơ toàn diện với việc xem xét QTc, các yếu tố rủi ro đối với TdP, chiến lược giảm thiểu rủi ro tim mạch khi có thể và kết quả bất lợi về tâm thần do không kê đơn thuốc.

Tiến sĩ Funk là giám đốc chương trình của chương trình đào tạo nội trú tâm thần học Harvard South Shore (HSS). Bác sĩ Lou là bác sĩ tim mạch can thiệp tại Bệnh viện Brigham and Women's

Người giới thiệu

1. Sanguinetti MC, Tristani-Firouzi M. kênh kali herg và rối loạn nhịp tim. Tự nhiên. 2006;440(7083). 463-9

2. Lankipalli RS, Zhu T, Guo D, Yan GX. Cơ chế gây rối loạn nhịp tim trong hội chứng QT dài. J Điện tim. 2005;38(4 Bổ sung). 69-73

3. Funk MC, Beach SR, Bostwick JR, Celano CM, v.v. Kéo dài QTc và thuốc hướng tâm thần. Am J tâm lý. 2020;177(3). 273-274

4. Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ. E14 Đánh giá lâm sàng về khả năng kéo dài khoảng QT/QTc và khả năng gây loạn nhịp đối với thuốc không chống loạn nhịp—hướng dẫn câu hỏi và câu trả lời (R3) cho ngành. tháng 6 năm 2017. https. //www. fda. gov/regulatory-information/search-fda-guide-documents/e14-clinical-evaluation-qtqtc-interval-prolongation-and-proarrhythmic-potential-non-antiarrhythmic-1

5. Rautaharju PM, Surawicz B, Gettes LS, et al. Các khuyến nghị của AHA/ACCF/HRS về tiêu chuẩn hóa và giải thích điện tâm đồ. phần IV. đoạn ST, sóng T và U, và khoảng QT. một tuyên bố khoa học từ Ủy ban Điện tâm đồ và Rối loạn nhịp tim của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, Hội đồng Tim mạch Lâm sàng; . được xác nhận bởi Hiệp hội Điện tâm đồ Điện toán Quốc tế. Vòng tuần hoàn. 2009;119(10). e241–e250

6. Vandenberk B, Vandael E, Robyns T, và cộng sự. Sử dụng công thức hiệu chỉnh QT nào để theo dõi QT? . 2016;5(6). e003264

7. Das G. Khoảng QT và thời gian tái cực ở bệnh nhân chậm dẫn truyền trong thất. J Điện tim. 1990;23(1). 49-52

8. Yankelson L, Hochstadt A, Sadeh B, và cộng sự. Công thức mới để xác định QT “bình thường” và “kéo dài” ở bệnh nhân block nhánh. J Điện tim. 2018;51(3). 481-486

9. Romero J, Baldinger SH, Goodman-Meza D, Engstrom K, và cộng sự. Xoắn đỉnh do thuốc gây ra trong dân số đô thị chưa được phục vụ. Methadone. có trang bị trị liệu không? . 2016;45(1). 37-45

10. Martin JA, Campbell A, Killip T, Kotz M, và cộng sự. Sàng lọc khoảng QT trong điều trị duy trì bằng methadone. báo cáo của hội đồng chuyên gia SAMHSA. J Addict Dis. 2011;30(4). 283-306

11. Chou R, Cruciani RA, Fiellin DA, Compton P, và cộng sự. An toàn Methadone. một hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội Đau Hoa Kỳ và Đại học Các vấn đề về Nghiện thuốc, phối hợp với Hiệp hội Nhịp tim. J đau. 2014;15(4). 321-37

12. Bãi biển SR, Celano CM, Sugrue AM, và cộng sự. Kéo dài QT, xoắn đỉnh và thuốc hướng tâm thần. Cập nhật 5 năm. Tâm lý học. 2018;59(2). 105-122

13. Beach SR, Gross AF, Hartney KE, Taylor JB, et al. Haloperidol tĩnh mạch. Một đánh giá có hệ thống về các tác dụng phụ và khuyến nghị sử dụng lâm sàng. Gen Hosp tâm thần. 2020;67. 42-50

14. Thợ thủy tinh AH. Tác dụng tim mạch của thuốc chống trầm cảm. cập nhật. Tâm thần lâm sàng J. 1998;59(Bổ sung 150). 13-18

15. Reilly NG, Ayos SA, Farrier IN, Jones SJ, và cộng sự. Bất thường khoảng QTc và điều trị bằng thuốc hướng tâm thần ở bệnh nhân tâm thần. giáo. 2000;355(9209). 1048-1052

16. Hsu CH, Liu PY, Chen JH, Yeh TL, et al. Các bất thường trên điện tâm đồ như là yếu tố dự báo cho mức lithium vượt ngưỡng. khoa tim mạch. 2005;103(2). 101-106

17. Khoa Y Đại học Indiana. Tương tác thuốc Flockhart Table™. https. //tương tác thuốc. thuốc. iu. edu/MainTable. aspx

Qt trong c là gì?

Bạn có thể sử dụng Qt với C++ không?

Qt có khác với C++ không?

Qt C++ là gì?