Mẫu 01a BHXH
Mẫu tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế Mẫu số A01-TS ban hành kèm theo Quyết định Số 1111/QĐ-BHXH ngày 25 tháng 10 năm 2011 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.Chú ý: Kể từ ngày 1/11/2014 thì Tờ khai tham gia BHXH, BHYT, BHTN mẫu A01-TS đã không còn được sử dụng nữa mà thay vào đó là Tờ khai tham gia BHXH, BHYT, BHTN mẫu TK1-TS ban hành kèm theo quyết định 1018/QĐ-BHXH. Tải về tại đây: Mẫu TK1-TS Tờ khai tham gia BHXH, BHYT, BHTN
I. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA: [01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): _____________, [02]. Giới tính: Nam£ Nữ£ [03]. Ngày tháng năm sinh: __/__/_____, [04]. Dân tộc:____________, [05]. Quốc tịch: _______ [06]. Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú:_________________________________________________ [07]. Địa chỉ liên hệ:_________________________________________________________________ [08]. Số điện thoại liên hệ (nếu có) cố định:__________________, di động:___________________ [09]. CMT số: __________, ngày cấp: __/__/_____, nơi cấp:_______________________________ II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ: [10]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hoặc HĐLV): số__________________________ ngày __/__/_____ có hiệu lực từ ngày __/__/_____ loại hợp đồng__________________________ [11]. Tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ:_____________________________________________________ _________________________________________________________________________________ [12]. Nơi làm việc:__________________________________________________________________ [13]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc:_____________________________________________ _________________________________________________________________________________ [14]. Lương chính:__________________________________________________________________ [15]. Phụ cấp: [15.1]. PCCV ____, [15.2]. TNN ____, [15.3]. TNVK____, [15.4]. Khác___________ [16]. Mã số sổ bảo hiểm xã hội đã được cấp (nếu có):___________________________________ [17]. Mã số thẻ bảo hiểm y tế đã được cấp (nếu có):_____________________________________ [18]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH):____________ _________________________________________________________________________________ [19]. Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế (nếu có):___________________________________________
Duyệt của cơ quan bảo hiểm xã hội:
PHỤ LỤC: THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN
|
