Myocardial ischemia là gì

Biên soạn: Đinh Thị Thủy, Trương Phạm Hà Đoan, Trần Thoại Khanh, Nguyễn Thị Hương Lan

Hiệu đính: Nguyễn Minh Huy, PharmD Candidate

TỔNG QUAN

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một trong những gánh nặng chính của các bệnh về tim mạch trên thế giới. Theo đó, năm 2012, Liên đoàn Tim mạch Thế giới và các hội tim mạch lớn thống nhất về định nghĩa nhồi máu cơ tim [1]. NMCT là bệnh có biểu hiện sự tăng của Troponin (chất chỉ điểm sinh học cơ tim) trên 99% bách phân vị của giới hạn trên, kèm theo ít nhất một trong các yếu tố:

(1) Đau thắt ngực điển hình trên lâm sàng.

(2) Có sự thay đổi mới đoạn ST trên điện tâm đồ hoặc có block nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện.

(3) Có sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ.

(4) Thăm dò hình ảnh cho thấy có rối loạn vận động vùng hoặc thiếu máu cơ tim mới xuất hiện.

(5) Có huyết khối trên phim chụp động mạch vành hoặc trên mổ tử thi.

Dịch tễ [4]

Theo thống kê tại Hoa Kỳ, bệnh mạch vành (Coronary artery disease, CAD) là nguyên nhân dẫn đến 500,000 700,000 trường hợp tử vong mỗi năm, ước tính chiếm 1/3 tỉ lệ gây ra tử vong đối với người trên 35 tuổi. Khoảng 1.5 triệu ca nhồi máu cơ tim xảy ra hàng năm ở Mỹ. Tỉ lệ bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim có ST không chênh lên (Non ST-elevation Myocardial infarction, NSTEMI) so với nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (ST-elevation Myocardial infraction, STEMI) đã tăng dần và tổng số ca tử vong liên quan đến NMCT vẫn không có xu hướng giảm. Bên cạnh đó, theo thống kê tại Châu Âu, bệnh mạch vành cũng là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong ở các quốc gia này.

Phân loại [2]

Phân loại quốc tế của nhồi máu cơ tim:

• Loại 1: Nhồi máu cơ tim nguyên phát
• Loại 2: Nhồi máu cơ tim thứ phát do mất cân bằng cán cân thiếu máu cục bộ cơ tim
• Loại 3: Nhồi máu cơ tim dẫn tới tử vong trong trường hợp không có kết quả men tim
• Loại 4a: Nhồi máu cơ tim do can thiệp động mạch mạch vành qua da (PCI)
• Loại 4b: Nhồi máu cơ tim do huyết khối trong stent
• Loại 5: Nhồi máu cơ tim do mổ bắc cầu mạch vành

BỆNH SINH (7)

Tim là cơ quan trung tâm đảm bảo chức năng bơm máu của hệ tuần hoàn. Cơ tim được cấp máu, oxy và các chất dinh dưỡng thông qua hệ thống động mạch vành (*). Bệnh mạch vành là hiện tượng những động mạch này trở nên hẹp lại làm cản trở sự lưu thông máu. Nguồn máu bị tắc nghẽn dẫn đến tình trạng đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim.

Chất béo, canxi, protein và các tế bào viêm tích tụ thành trong lòng mạch vành, tạo thành những mảng bám có đặc điểm cứng ở bên ngoài và mềm, nhão ở bên trong.

Khi mảng bám này cứng lại, lớp vỏ bên ngoài bị nứt, vỡ. Lúc này các tiểu cầu (tế bào hình đĩa giúp làm đông máu) đến khu vực này và hình thành cục máu đông. Nếu cục máu đông làm tắc nghẽn động mạch vành, cơ tim bị thiếu oxy. Các tế bào cơ sớm chết đi, gây ra tổn thương vĩnh viễn.

Hiếm gặp hơn, cơn co thắt của động mạch vành cũng có thể gây ra hiện tượng nhồi máu cơ tim. Trong kiểu co thắt mạch vành này, động mạch vành của bệnh nhân bị tắc nghẽn toàn bộ, ngắt nguồn cung cấp máu cho cơ tim (thiếu máu cục bộ). Hiện tượng này có thể xảy ra cả khi nghỉ ngơi và không hề mắc bệnh động mạch vành nghiêm trọng trước đó.

Mỗi nhánh động mạch vành cung cấp máu đến các vùng cơ tim khác nhau. Mức độ tổn thương cơ tim phụ thuộc vào kích thước vùng bị thiếu máu cục bộ và thời gian cấp cứu

Ngay sau cơn nhồi máu cơ tim, các tế bào cơ dần hồi phục và lành lại. Quá trình này mất khoảng 8 tuần. Cũng giống như vết thương ngoài da, sẹo sẽ hình thành ở vùng bị tổn thương. Nhưng mô sẹo mới không còn linh động được như ban đầu. Vì vậy, sau cơn nhồi máu cơ tim, khả năng bơm máu của tim bị ảnh hưởng và không còn được nhiều như ban đầu. Mức độ ảnh hưởng này tùy thuộc vào kích thước và vị trí của sẹo.

• MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ: (5)

1. Tuổi tác: Đàn ông trên 45 và phụ nữ trên 55 tuổi có nguy cơ mắc bệnh cao hơn so với người trẻ.
2. Thuốc lá: bao gồm cả hút thuốc và hút thuốc thụ động trong khoảng thời gian dài.
3. Cao huyết áp: Theo thời gian, huyết áp cao có thể gây tổn thương đến các động mạch nuôi tim. Ngoài ra, cao huyết áp thường xảy ra với một số bệnh khác như béo phì, hàm lượng mỡ máu cao hay tiểu đường, làm tăng thêm nguy cơ NMCT.
4. Hàm lượng mỡ máu cao: Cholesterol xấu (lipoprotein tỷ trọng thấp- LDL cholesterol) nếu tích tụ quá nhiều sẽ tạo thành các mảng bám trên thành động mạch, khiến chúng càng lúc càng hẹp lại. Hàm lượng triglyceride (loại chất béo dữ trữ năng lượng thừa từ chế độ ăn uống) cao cũng làm tăng nguy cơ của NMCT. Ngược lại, Cholesterol tốt (lipoprotein tỷ trọng cao- HDL cholesterol) làm giảm nguy cơ mắc bệnh.
5. Béo phì: Béo phì thường đi chung với cao huyết áp, hàm lượng mỡ máu cao và tiểu đường. Giảm khoảng 10% khối lượng cơ thể sẽ giảm nguy cơ mắc bệnh.
6. Tiểu đường: Tuyến tụy nếu không sản xuất đủ hormone (insulin) hay không phản ứng hiệu quả với insulin sẽ làm tăng lượng đường huyết, và tăng nguy cơ NMCT.
7. Hội chứng chuyển hóa: hội chứng này thường xảy ra đối với người bị béo phì, cao huyết áp, và lượng đường huyết cao. Người mắc hội chứng chuyển hóa sẽ có gấp đôi nguy cơ NMCT.
8. Tiền sử NMCT trong gia đình
9. Ít vận động: Ít vận động có thể gây ra béo phì và làm tăng lượng mỡ máu. Tập thể dục thường xuyên sẽ giúp tăng sức khỏe, hạ huyết áp.
10. Căng thẳng (Stress)
11. Sử dụng một số loại thuốc cấm: các thuốc kích thích, như cocaine hay amphetamines, có thể gây co rút các động mạch vành và dẫn đến NMCT.
12. Tiền sử bệnh tiền sản giật: Tiền sản giật là hội chứng bệnh lý gây ra tăng huyết áp trong quá trình thai nghén và hệ lụy NMCT sau này.
13. Các bệnh tự miễn: các bệnh như viêm khớp dạng thấp (rheumatoid arthritis) cũng có thể tăng nguy cơ NMCT.

THĂM KHÁM [3,5]

1. Lâm sàng:

• Đặc điểm lâm sàng của người bệnh: Tuổi tác/ Bệnh nền (Đái tháo đường/ Tăng huyết áp/ Rối loạn lipid máu).
• Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng điển hình là đau ngực kiểu động mạch vành: đau thắt (bóp) nghẹt sau xương ức, có thể lan lên vai trái, lên cằm, lên cả hai vai, cơn đau thường xuất hiện sau một gắng sức nhưng đau có thể xảy ra cả trong khi nghỉ, cơn đau thường kéo dài trên 20 phút.
• Khám lâm sàng:
• Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đoán xác định bệnh nhưng khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt cũng như đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến chứng
• Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh như viêm màng ngoài tim, viêm phế quản, viêm khớp ức sườn, các bệnh tim thực tổn kèm theo
• Phát hiện các triệu chứng của suy tim, tiếng T3, hở van tim

1. Cận lâm sàng

• Điện tim đồ:
• Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: thường gặp nhất là đoạn ST chênh xuống (nhất là kiểu dốc xuống), T âm nhọn, đảo chiều, ST có thể chênh lên thoáng qua. Nếu ST chênh lên bền vững hoặc mới có xuất hiện block nhánh trái thì ta cần phải nghĩ đến NMCT.
• Có tới trên 20% bệnh nhân không có thay đổi tức thời trên điện tâm đồ, nên làm điện tâm đồ nhiều lần.
• Việc phân biệt đau thắt ngực không ổn định với NMCT cấp không có ST chênh lên chủ yếu là xem có sự thay đổi của các chất chỉ điểm sinh học cơ tim hay không.
• Các chất chỉ điểm sinh học cơ tim:
• Các chất chỉ điểm sinh học cơ tim thường được dùng để chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và theo dõi là Troponin T hoặc I. Tốt nhất là các xét nghiệm siêu nhạy (như TroponinT hs hoặc I hs).
• Hiện nay, các hướng dẫn chẩn đoán phân tầng hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (Non-ST segment elevation myocardial infraction- NSTEMI) khuyên nên sử dụng phác đồ 3 giờ hoặc phác đồ 1 giờ trong chẩn đoán loại trừ NSTEMI (Hình 2 và 3, phần VI.)
• Siêu âm tim: Siêu âm tim giúp đánh giá rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT) và các bệnh lý thực tổn van tim kèm theo hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt (với các nguyên nhân gây đau ngực khác).
• Các nghiệm pháp gắng sức (điện tâm đồ, siêu âm tim gắng sức):
• Cần chú ý là khi đã có chẩn đoán chắc chắn là NSTEMI thì không có chỉ định làm các nghiệm pháp gắng sức do tính chất bất ổn của bệnh.
• Các nghiệm pháp này chỉ đặt ra khi bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp, lâm sàng không điển hình, không có thay đổi trên điện tâm đồ và đã điều trị ổn định (sau 5 ngày).
• Chụp động mạch vành: Chụp động mạch vành được chỉ định ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ rất cao, cao hoặc vừa. Thời gian chụp tùy mức độ phân tầng nguy cơ.

ĐIỀU TRỊ

1. 1. Điều trị không dùng thuốc:

Mục tiêu đầu tiên của các chuyên gia chăm sóc sức khỏe trong việc quản lý nhồi máu cơ tim cấp tính là chẩn đoán tình trạng bệnh một cách rất nhanh chóng.

Theo nguyên tắc chung, điều trị ban đầu cho nhồi máu cơ tim cấp là khôi phục lượng máu cung cấp càng sớm càng tốt để cứu vãn các cơ tim bị nguy hiểm . Điều này có thể được thực hiện thông qua các phương pháp y khoa hoặc cơ học, chẳng hạn như:

• Can thiệp động mạch vành qua da (PCI- percutaneous coronary intervention)
• Phẫu thuật ghép nối động mạch vành (CABG- coronary artery bypass graft).

Việc điều trị ban đầu đối với các loại hội chứng mạch vành cấp (ACS- acute coronary syndrome) khác nhau có vẻ giống nhau, nhưng điều rất quan trọng là phải phân biệt xem bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (ST segment elevation myocardial infraction- STEMI) hay nhồi máu cơ tim có ST không chênh (NSTEMI), bởi vì liệu pháp điều trị dứt điểm khác nhau giữa hai loại nhồi máu cơ tim này. [6]

• Một số phương pháp khác [7]:
• Thông tim: Ngoài việc chẩn đoán, thông tim có thể được sử dụng cho các thủ thuật can thiệp (chẳng hạn như chụp động mạch hoặc đặt stent) để mở rộng các động mạch bị hẹp hoặc bị tắc.
• Phẫu thuật bắc cầu: có thể được thực hiện trong vòng vài ngày sau cơn đau tim để khôi phục nguồn cung cấp máu cho tim.
• Bệnh mạch vành không thể được chữa khỏi hoàn toàn bằng các phương pháp điều trị (cả phẫu thuật và dùng thuốc). Bệnh nhân sau khi hồi phục vẫn có nguy cơ bị những đau tim khác (7). Do vậy, để giảm nguy cơ, bệnh nhân cần phải thay đổi lối sống của, bao gồm [8]:
• Bỏ thuốc lá
• Giảm cholesterol
• Kiểm soát bệnh tiểu đường và huyết áp
• Tập thể dục theo hướng dẫn của bác sĩ.
• Giữ trọng lượng cơ thể khỏe mạnh (Mức mục tiêu đối với trọng lượng cơ thể là chỉ số khối cơ thể từ 20 đến 25 kg/m2 và vòng eo < 94 cm đối với nam và <80 cm đối với nữ [9])
• Kiểm soát căng thẳng

  1. Điều trị dùng thuốc [9]

Điều trị cấp tính

• Thuốc tiêu sợi huyết (các thuốc đặc hiệu với fibrin) như tenecteplase, alteplase hoặc reteplase: Can thiệp mạch vành qua da nguyên phát (PCI) được ưu tiên hơn tiêu sợi huyết nếu thủ thuật có thể thực hiện <120 phút chẩn đoán điện tâm đồ. Nếu không có lựa chọn PCI ngay lập tức (> 120 phút), nên bắt đầu tiêu sợi huyết trong vòng 10 phút nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI) sau khi loại trừ chống chỉ định. Nếu có thể chuyển đến trung tâm PCI trong vòng 60 đến 90 phút sau khi tiêm một liều thuốc tiêu sợi huyết và bệnh nhân đạt tiêu chuẩn tái tưới máu, thì có thể tiến hành PCI thường quy, hoặc có thể lên kế hoạch cho PCI cấp cứu.

Đau ngực do NMCT thường kích thích giao cảm (sympathetic arousal), gây co mạch và tăng khối lượng công việc cho tim. Từ đó, có thể thấy được giảm đau, điều trị khó thở, và giảm lo âu là điều cấp thiết:

• Opioid tiêm tĩnh mạch như morphin: thuốc giảm đau được sử dụng phổ biến nhất để giảm đau.
• Thuốc giải lo âu nhẹ (thường là benzodiazepine) có thể được xem xét ở những bệnh nhân rất lo lắng.
• Nhóm Nitrat: Nitrat truyền tĩnh mạch có hiệu quả hơn nitrat ngậm dưới lưỡi về giảm triệu chứng và hồi phục của sự giảm ST (NSTEMI Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên). Liều được điều chỉnh tăng dần cho đến khi các triệu chứng thuyên giảm, huyết áp bình thường hóa ở bệnh nhân tăng huyết áp, hoặc ghi nhận các tác dụng phụ như nhức đầu và hạ huyết áp.
• Thuốc chẹn beta: làm giảm tiêu thụ oxy của cơ tim bằng cách hạ nhịp tim, huyết áp và lực co bóp của cơ tim. Chúng ngăn chặn các thụ thể beta trong cơ thể, bao gồm ở tim, và làm giảm tác dụng của catecholamine lưu thông trong máu. Thuốc chẹn beta không nên dùng trong trường hợp nghi ngờ co thắt mạch vành.
• Ức chế kết tập tiểu cầu: Aspirin được khuyến cáo trong cả STEMI và NSTEMI với liều nạp từ 150 đến 300 mg qua đường uống và liều duy trì 75 đến 100 mg/ ngày. Aspirin ức chế sản xuất thromboxan A2 trong suốt thời gian tồn tại của tiểu cầu.
• Các thuốc ức chế P2Y12 (clopidogrel, prasugrel và ticagrelor): đa phần đều là tiền chất bất hoạt (ngoại trừ ticagrelor, là một loại thuốc uống không cần kích hoạt) cần thông qua quá trình oxy hóa bởi hệ thống cytochrome P450 của gan để tạo ra chất chuyển hóa có hoạt tính ức chế chọn lọc các thụ thể P2Y12 không đảo ngược. Ức chế thụ thể P2Y12 dẫn đến ức chế kết tập tiểu cầu do ATP gây ra.
• Liều tải đối với clopidogrel là 300 đến 600 mg, sau đó là 75 mg mỗi ngày.
• Prasugrel, liều tải 60 mg và liều duy trì 10 mg mỗi ngày có tác dụng nhanh hơn khi so sánh với clopidogrel
• Bệnh nhân đang điều trị PCI nên được điều trị bằng liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT- dual antiplatelet therapy) với aspirin + chất ức chế P2Y12 và thuốc chống đông máu đường tiêm. Trong PCI, việc sử dụng prasugrel hoặc ticagrelor được cho là vượt trội hơn so với clopidogrel. Aspirin và clopidogrel cũng được tìm thấy làm giảm số lượng các trường hợp thiếu máu cục bộ ở NSTEMI và UA (Unstable Angina- Đau thắt ngực không ổn định)
• Thuốc chống đông máu được sử dụng trong PCI là heparin không phân đoạn, enoxaparin và bivalirudin. Bivalirudin được khuyên dùng trong PCI sơ cấp nếu bệnh nhân bị giảm tiểu cầu do heparin.

Điều trị mạn tính

• Điều trị hạ lipid máu: Nên bắt đầu dùng statin cường độ cao để giảm lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) và ổn định các mảng xơ vữa động mạch. Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) được cho là có tác dụng bảo vệ.
• Điều trị chống huyết khối: Aspirin được khuyên dùng suốt đời và việc bổ sung một thuốc khác tùy thuộc vào quy trình điều trị được thực hiện chẳng hạn như PCI với đặt stent.
• Thuốc ức chế men chuyển được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thu thất trái hoặc suy tim, tăng huyết áp hoặc tiểu đường.
• Thuốc chẹn beta được khuyến cáo ở những bệnh nhân có LVEF (left ventricular dysfunction- rồi loạn chức năng tâm thất trái) dưới 40% nếu không có chống chỉ định nào khác.
• Điều trị hạ huyết áp có thể duy trì mục tiêu huyết áp dưới 140/90 mm Hg.
• Điều trị đối kháng thụ thể mineralocorticoid được khuyến cáo ở bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thất trái (LVEF dưới 40%).
• Điều trị hạ đường huyết ở những người mắc bệnh tiểu đường để đạt được mục tiêu đường huyết hiện tại.

MỘT SỐ GUIDELINE HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP (3)

Tham khảo thêm guideline Chẩn đoán và điều trị hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lênh ESC2020 (pharmavn.org)

TEAMWORK [11]

Sự phối hợp tích giữa bệnh viên và EMS (Emergency Medical Service- dịch vụ vận chuyển cấp cứu) có ý nghĩa chiến lược để giảm tối đa nguy cơ đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (Acute Myocardial Infraction- AMI).

• TIPS

Khuyến cáo của ESC 2017 về chăm sóc bệnh nhân trước khi nhập viện [12]:

24/7 = 24 giờ/ngày, 7 ngày/tuần; CCU= Đơn vị chăm sóc mạch vành; ECG = Điện tâm đồ; EMS = Hệ thống vận chuyển cấp cứu; ICCU = Đơn vị chăm sóc chuyên sâu; PCI = Can thiệp động mạch vành qua da; STEMI = Nhồi máu cơ tim ST chênh lênMức độ bằng chứng và độ hiệu quả của việc đề xuất các phương án quản lý cụ thể đã được cân nhắc và phân loại theo các thang điểm xác định trước, như được nêu trong 2 bảng dưới đây:.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu tiếng Việt:

1. http://www.vnha.org.vn/detail.asp?id=318
2. http://timmachhoc.vn/dinh-nghia-toan-cau-lan-thu-iii-ve-nhoi-mau-co-tim/
3. Bộ Y Tế (2017), Quyết định số 2187 Về việc ban hành tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hội chứng mạch vành cấp

Tài liệu tiếng Anh

1. https://emedicine.medscape.com/article/155919-overview#showall
2. 5. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/heart-attack/diagnosis-treatment/drc-20373112
3. https://emedicine.medscape.com/article/155919-treatment
4. https://www.webmd.com/heart-disease/guide/heart-disease-heart-attacks#3
5. https://www.webmd.com/heart-disease/guide/heart-disease-heart-attacks#4
6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537076/
7. https://www.webmd.com/heart-disease/guide/heart-disease-heart-attacks#1-3
8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3688052/

12.https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Myocardial-Infarction-in-patients-presenting-with-ST-segment-elevation-Ma